导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例一
绿道魅影——不一样的延髓梗死
术者：葛晗明、常明则
1
患者基本信息
患者：男，49岁。
主诉：“进行性右侧肢体麻木无力9h” （2022.06.18 13:48）入急诊科。
查体：BP 112/67mmHg，P 98次/min，神志清，轻度构音障碍，双眼向右不全凝视，未见眼震，伸舌稍左偏（同侧核下性），左侧指鼻及跟膝胫试验稳准，右侧肢体痛觉略减退，右侧肢体肌力Ⅲ级，双侧Babinski征、Chaddock征（-）NIHSS 5。
既往及个人史：高血压7年，未规律用药；吸烟30余年，10支/日，饮酒20余年，250ml/M。
北环医院颅脑CT：未见出血。
心电图：窦缓，电轴左偏，多导联T波倒置，Ⅲ AVF异常Q波
随机血糖：12.8mmol/L。
2
术前影像检查
2022.06.18 14:18头颅MRA。
14:20头颅DWI示延髓内侧梗死（延髓椎体）。
14:37颈位主动脉弓MRA。
16:03无意识昏睡-轻度昏迷、右侧肢体肌力Ⅱ级。
头颅SWI：左侧椎动脉AHV。
头颅ASL：脑干相应脑血流量减少。
16:24复查头颅DWI（无任何变化）、BPAS、PD、Vista+C成像。
PD成像示：颅内椎动脉夹层；Vista+C成像示：椎动脉（VA）血流缓慢、出现粥样硬化。
17:39 左椎动脉（LVA）闭塞。
大脑后动脉胚胎型变异。
3
手术过程
团注造影剂，提示V4闭。
球囊辅助跟踪（BAT）技术失败。
椎动脉V4段近端ADAPT技术+远端球囊扩张术&BAT技术+ADAPT技术。
SINO 2.75×15球囊扩张术（烦躁不安→呼吸困难）。
呼吸骤停（气管插管）→心脏骤停。
支架释放（替罗非班5:5 5ml）及麻醉机心肺复苏20分钟。
3D脊髓前动脉（LVA PICA×AICA×牵拉会影响到ASA）。
4
术后
2022.06.19 10:32复查头颅CT：意识清醒，构音障碍，右侧肢体肌无力Ⅱ级。
2022.06.27 20:54复查头颅MRA。
复查头颅DWI。
复查头颅ADC+T2。
复查颅脑SWI：血管内治疗后再灌注损伤。
复查头颅PC-ASL。
术后脑血流量（CBF）。
2022.07.12 09:32出院前。
5
延髓梗死（ Medullary Infarction）
外侧梗死（lateral medullary infarction，LMI）和内侧梗死MMI。
延髓外侧梗死（LMI）为延髓梗死的常见类型,占延髓梗死的75%，常见病因为动脉粥样硬化引起小脑后下动脉（PICA）以及椎动脉（vertebral artery，VA）闭塞。
延髓内侧梗死（MMI）于 1908 年由Spiller首次报道，是临床较少见的缺血性脑卒中，主要累及延髓上段。MMI约占脑梗死的0.5%~1.5%，占延髓梗死的25%以下。其病因可能为椎动脉或脊髓前动脉狭窄或闭塞致延髓穿通支堵塞，其他少见病因包括脑小血管病、血管夹层、栓塞等。
MMI 主要损伤舌下神经核、锥体束、内侧丘系、内侧纵束、皮质脊髓束、舌下神经，临床表现以深感觉障碍、舌瘫、肢体瘫痪为主要特征，其次是共济失调、中枢性面舌瘫、眼震等，而头痛、意识障碍等症状较少见。
分型（1）Dejerine常见病因为动脉粥样硬化所致延髓前正中穿支动脉闭塞，也有少见病因被报道，如脊髓前动脉栓塞、梅毒性动脉炎、椎动脉瘤、脑膜瘤压迫等，病变位于延髓中腹侧（2）Spiller（3）Jackson （4）bilateral medial medullary infarction，BMMI。
MMI相对LMI患者预后较好，可能与MMI主要累及延髓上段有关。
延髓中下段的梗死常因累及呼吸中枢而预后较差。
小结
专家点评
1.此例患者是临床少见的进展性延髓内侧梗死（MMI）的血管内诊疗病例。
2.是业内精品、示范病例：术者团队不仅悉心收集患者临床影像资料（时间节点都很精准），给大家展示了患者术前、术中、术后与病情动态变化相应的影像学变化，精心制作了幻灯，检索了文献，结合该患者复习了文献，对患者的病情进行了系统剖析和复盘。
3.术者结合系统影像检查和双侧椎动脉造影，对左侧椎动脉颅内段的闭塞段做到了“胸有成竹”，并恰当的应用血管内诊疗技术成功的处理好了左侧椎动脉颅内段迂曲拐折处的闭塞病变（患者左椎的V1也很迂曲），所选择的球囊（两个规格）和支架（在第二次充分球囊扩张后选择了EZ）、和替罗非班使用都较恰当，很值得大家借鉴。
4.因术者没有给患者全麻，术者在血管内诊疗而观察到了术中患者的临床神经缺损症状的波动变化，更难能可贵的是，术者还对患者术中出现的心血管、呼吸系统的骤变开展了及时有效的急救，术后管理给患者及时解除了气道问题，使患者最终获得良好预后。
5.建议：（1）对此类患者全麻施术或许术中会更从容，但延髓受累的进展病变患者若全麻手术确有术后病情加重可能，这需要与患者家属充分交流，需获得充分理解及知情同意书。（2）对左侧椎动脉颅内段迂曲拐折处的闭塞病变，若球囊预扩张不充分（本例患者扩张是充分的），不排除开环自膨式支架术中植入后支架内形成血栓的可能，若开环自膨式支架术中血栓形成，有时导丝和后继补救工具不好再通过支架；有时可酌情超适应证使用编织型自膨式支架，如LVIS，但需要支架植入前球囊充分预扩张。
点评专家
朱良付
河南省人民医院
主任医师，博士，硕导
卒中中心副主任，河南省介入治疗中心副主任，绿色通道组长，颅内狭窄专科主任
中国医师协会神经介入专委会常务委员、创新转化学组副组长
脑防委缺血性卒中介入治疗委员会常务委员、中青年专家委员会常务委员、卒中中心管委会委员
中华医学会神经内科分会神经介入协助组委员
中国医师协会神经内科分会神经介入专业委会委员
河南省脑血管病专科联盟副会长兼秘书长
河南省介入治疗专业委员会副主委，神经介入学组副组长
河南省中国医师协会神经介入专委会副主委、急性缺血性卒中血管内治疗学组组长
河南省中西医结合介入委员会副主委
从事脑血管病的内科防治、血管内诊疗。曾在美国加州大学洛杉矶分校卒中中心学习。致力于缺血性卒中的分型、血管内再通治疗研究，获评国家卫健委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖、菁英先锋奖
术者简介
病例二
基底动脉急诊取栓一例
术者：尤良军、张云
1
患者基本信息
患者：王某，男性，83岁。
主诉：头晕3天，加重伴言语不利10小时。
既往史：高血压、心房颤动、脑梗死病史。
入院后查体：神志模糊，言语不利，伸舌右偏，右侧鼻唇沟略浅，咽反射减弱，吞咽困难，饮水呛咳，右侧肢体肌张力偏低，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，双侧共济试验欠稳准。
NIHSS评分：15分 （意识水平3分+视野2分+面瘫2分+右侧肢体运动4分+共济失调2分+言语构音2分）。
2
术前影像检查
头颅MRI：双侧小脑、枕叶梗死灶。
DWI-Flair不完全匹配。
头颅MRA：基底动脉闭塞。
心电图：房颤。
3
诊断
1.脑梗死，椎基底动脉。TOAST型：心源性栓塞。
2.基底动脉闭塞。
3.高血压病3级（极高危）。
4.阵发性心房颤动。
诊疗方案：急诊血管内介入治疗。
适应症：影像学证实基底动脉闭塞，发病24小时之内，DWI-Flair不完全匹配。
禁忌症：无。
4
手术材料
8F动脉鞘
5F单弯造影导管
泥鳅导丝
8F导引导管
5
手术过程
右侧椎动脉V4段狭窄，急诊脑血管造影：基底动脉中下段，以远未见显影。
微导管送至左侧大脑后P1段，将送至闭塞段，定位准确后，缓慢释放，5分钟后在负压下缓慢回收取栓支架，可见取栓支架有暗红的栓子附着，造影，可见双侧大脑后，小脑上动脉显影良好。
基底动脉下段可见一充盈缺损，考虑为附壁栓子。
测量基底动脉直径约6mm，更换，再次行取栓治疗，取栓后血流恢复通畅，右椎V4段狭窄考虑择期处理。
取出的血栓
6
术后24小时CT
7
术前术后NIHSS变化
小结和体会
相比于 ，有3*20/4*20/4*30/6*25四个型号，型号更加齐全，血栓前端的着陆区更短，释放更安全；支架完全可视，可通过观察支架形态定位血栓部位及血栓融合和取出过程情况，配合，抽拉结合，提高一把再通率。
专家点评
1. 这是一例成功开通高龄的栓塞性ABAO患者。
2. 术前影像评估方面：此高龄患者主诉为“头晕三天，加重10小时”，故术者选择应用多模态磁共振对患者进行了评估，结果显示：DWI上脑干无明显病灶，小脑半球病灶在DWI和FLAIR序列上影像有错配，基底动脉中上段在MRA上未显影。术者也是据这些结果确定了手术适应证。这是非常值得大家借鉴的好的评估措施。
3.病因考量方面：患者既往有阵发性房颤病史，若基于临床表现和症状，并不能排除的病因是ICAD患者；但据造影图像显示闭塞段为基底动脉尖（70%的基底动脉尖急性闭塞为栓塞性），闭塞形态为直接截断的规则（Regular）闭塞（这种闭塞形态，多为栓塞性），结合取栓后基底动脉无狭窄影像证据，所取栓子为暗红色等，最后综合判断此患者为心源性栓塞的可能性大。
4.开通策略方面：（1）对于基底动脉尖栓塞性病变，若抽栓管道可以到位，则多首发抽栓治疗。但如上述，该高龄患者若最初考虑可能为ICAD，则应用Trevo支架首发是不错的选择，该支架全程显影，可以帮助了解闭塞局部情况和取栓过程中闭塞局部变化，有利于病因判断和血栓减灭，术者若能展示Trevo支架透视显影的图像则更佳。（2）建议术者对支架释放时是否应用了推挤技术（ACAPT technique）描述下！因Trevo支架应用了推挤技术取栓能力会更强；（3）支架选择：术中个体化筛选了两个规格的支架先后进行了取栓。因取栓前造影显示基底动脉闭塞近端的正常管径的直径较粗（术者测量有6mm），直接首发6mm支架也是可以的。
5.术后管理方面：对此类患者要动态密切观察，防治并发症。此患者术后复查CT显示双侧小脑半球都有较大病灶，需警惕其小脑半球肿胀致四脑室受压、中导水管受阻，进而引起墓上脑积水，枕骨大孔疝，最终导致死亡。通常建议在患者术后在规范的重症监护室中进一步严密观察，即使病情相对稳定，早期也要主动多复查CT，尽早发现上述的梗阻性脑积水发生的征象，规范脱水治疗，必要时早做侧脑室置管，甚或枕骨去骨瓣。如能补充些患者复查影像资料和随访资料则更佳。
点评专家
朱良付
河南省人民医院
主任医师，博士，硕导
卒中中心副主任，河南省介入治疗中心副主任，绿色通道组长，颅内狭窄专科主任
中国医师协会神经介入专委会常务委员、创新转化学组副组长
脑防委缺血性卒中介入治疗委员会常务委员、中青年专家委员会常务委员、卒中中心管委会委员
中华医学会神经内科分会神经介入协助组委员
中国医师协会神经内科分会神经介入专业委会委员
河南省脑血管病专科联盟副会长兼秘书长
河南省介入治疗专业委员会副主委，神经介入学组副组长
河南省中国医师协会神经介入专委会副主委、急性缺血性卒中血管内治疗学组组长
河南省中西医结合介入委员会副主委
从事脑血管病的内科防治、血管内诊疗。曾在美国加州大学洛杉矶分校卒中中心学习。致力于缺血性卒中的分型、血管内再通治疗研究，获评国家卫健委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖、菁英先锋奖
术者简介
END
