神介百咖谈丨杨新健教授专访：《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南》深度解读

颅内动脉瘤血管内治疗的安全性及有效性已得到多项大样本临床研究的证实，但是对于一些复杂的颅内动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、串联动脉瘤、血泡样动脉瘤等，传统动脉瘤囊内填塞的效果并不令人满意。

以Pipeline™ Flex血流导向密网支架为代表的血流导向装置（FD）区别于传统瘤囊内栓塞，基于载瘤动脉重建机制治疗复杂动脉瘤，目前在颅内动脉瘤治疗中的应用日益广泛，其安全性和有效性也被越来越多的研究和临床实践所证实。为了更好地规范和指导血流导向装置在中国人群中的临床应用，在《血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识》基础上，结合近年来国际上FD相关多中心大样本研究成果及国内PLUS研究的重要成果，《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南》（以下简称《指南》）应运而生。

本次邀请到《指南》通讯作者首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心杨新健教授，为我们抽丝剥茧，解析《指南》的核心要点，并围绕颅内动脉瘤诊疗的若干热点、难点问题作了精彩的论述。

专家简介

杨新健

主任医师，教授

博士研究生导师

首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科副主任

天坛脑血管病中心首席专家

中国医师协会神经外科医师协会神经介入委员会常委、秘书长

中国医师协会神经介入分会出血疾病治疗组主任委员

中国卒中协会神经介入专业委员会副主任委员

启航

从无到有

《指南》为FD临床规范化应用照亮前路

NO.1

《指南》相比2020年专家共识最主要的更新

关于FD的使用，国际上目前为止没有一个很好的指南。仅有一些荟萃分析，没有形成规范化。脑血管病医生开展血流导向装置手术时，很多都是凭借个人经验。既往的大样本临床研究都是基于欧美的病例样本，中国样本并不多。中国版《指南》是国际上第一份指南，近期要在该指南基础上出一份国际指南，这将是国际上非常重要的指南，中国医生在其中将参与甚至起领导作用。

《指南》发表前撰写团队总结了我国14家中心的1,000多例患者置入FD的经验，并纳入《指南》。《指南》首先更加系统地总结了国际上最新的重要发现，更主要的是综合了中国的病例经验，更加符合中国人群的特点。

《指南》旨在为医生使用FD，提供经验和教训，从而形成一些指导性的意见，提高治疗的效果，减少并发症。

NO.2

《指南》最突出的特色

先进性：《指南》汇总了近5年的最新的基础和临床研究成果，及大规模的荟萃分析等。

中国化：《指南》纳入了国内专家的经验，及国内大规模临床研究，更符合中国人群特点。

NO.3

《指南》的发布对于国内颅内动脉瘤临床诊疗带来的改变和影响

国内FD的应用时间，不如国际同行应用的时间长，经验也不如国外丰富，《指南》可以让国内医生更好地借鉴国际同行们的经验。

《指南》可以指导临床医生更加规范地使用FD，从适应证的选择、技术的使用、术后的指导、围手术期的治疗，包括抗凝抗血小板的习惯，都形成一个规范化的指导意见。

NO.4

《指南》出版后临床医生使用FD需要着重关注的要点

适应证的选择是最重要的关注点。《指南》可以很好地指导医生选择合适的病例，保证FD治疗安全有效。

《指南》在用药上也给国内临床医生提供了经验，避免之前的用药随意性。规范用药将有效减少并发症。

求索

何时用，怎么用

FD如何攻克动脉瘤诊疗难关

NO.1

颈内动脉宽颈动脉瘤，FD相比传统的支架辅助栓塞技术的优势

FD治疗颈内动脉宽颈动脉瘤优势在于：

对于宽颈的大动脉瘤、角度刁钻的动脉瘤，传统方法微导管到位困难，到位后不稳定，也难以达到致密填塞。FD到位相对容易，而且可以形成非常好的血流导向和重建作用，是一种安全、快速的治疗方式，且大大降低了技术门槛，这是它一个巨大优势。

NO.2

使用FD时如何降低并发症的发生率

要牢牢把握适应证。

使用时，确保患者围术期管理妥当，状态适合手术。

医生要经过很好的培训。

合理地使用FD，准确判断何时需要填圈，何种情况需要套叠FD。

围术期抗血小板药物使用和监测也很重要。

TIPS：《指南》推荐意见

术前阿司匹林(100-300mg)联合氯吡格雷(75mg)治疗至少3-5天，术后阿司匹林(100-300mg)联合氯吡格雷(75mg)持续治疗3-6个月以上，如术后随访期间无缺血症状且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板药物，并持续治疗12个月以上（I级推荐，B级证据）。

光学透射比浊法(LTA)、血栓弹力图(TEG)是国内成熟、可靠的血小板功能检测方式，可以检测识别出血小板治疗高反应患者，及时调整抗血小板方案可以减少患者缺血性并发症的发生率（II级推荐，B级证据）。

替罗非班的使用尚未形成规范，效果也有待进一步证实，可以考虑在处理复杂动脉瘤以及缺乏抗血小板准备的急诊病例中使用，可以降低缺血性并发症发生率（III级推荐，C级证据）。

NO.3

一期先行弹簧圈栓塞二期置入FD治疗方式的优势与局限性

先行弹簧圈栓塞是为FD使用做好准备，可减少单独置入FD动脉瘤破裂出血的机会。

该方法的不足之处在于，弹簧圈本身有遮挡射线的作用，置入以后会对术者判断FD是否很好打开形成干扰。

这种方法一定要结合具体病例，分期治疗出血风险高的动脉瘤是个不错的选择，但要考虑到潜在的影响。

NO.4

FD应用于后循环动脉瘤及围手术期抗血小板用药的方案

FD置于后循环，特别是基底动脉和椎动脉结合部的动脉瘤，困难且具有很高风险，国际上认为是发生并发症的独立危险因素。我国14家中心的1,300多例患者当中，同样得出后循环动脉瘤置入FD是发生并发症的独立危险因素。所以FD放置于后循环应当小心慎重。

基底动脉大动脉瘤本身就是预后不佳且难度很高的疾病，不论开刀还是传统介入手段都不能起到十分满意的治疗。FD虽然风险高，但有些时候往往起到很好的效果，它为后循环动脉瘤治疗提供了新思路。

如何降低FD置于基底动脉的风险，用药很关键，包括术前阿司匹林、波立维的准备及检测。检测方法包括血栓弹力图，还有血小板聚集力，抗血小板药物基因型等。抗板药过度容易发生出血的情况，抗血小板不足则可能会出现血栓形成和血管闭塞的情况。检测有助于把它控制在一个合适的范围。另外，术后也需要进行监测，除了检查手段，还包括患者主观感受比如有无皮肤淤斑、刷牙出血、鼻出血等，这些情况也要非常关注，严密观察。治疗基底动脉瘤的时候，抗血小板药物用好，用在合理的范围之内，才能保证患者的安全。

NO.5

FD术后影像学预后评价及随访

目前DSA仍是FD治疗动脉瘤后复查的金标准，与此同时，无创的随访检查方式也越来越受到临床的重视。单纯FD置入的动脉瘤患者也可以考虑行CTA、MRA，而对于FD结合弹簧圈治疗的动脉瘤患者，因为CTA受到弹簧圈的伪影影响，仍需依靠DSA复查。

FD置入后动脉瘤的闭塞绝大多数发生在治疗后12个月以内，最重要的有创性脑动脉造影随访时间应在治疗后的第12个月。造影证实已完全闭塞的动脉瘤，不建议再次行有创性脑动脉造影随访；造影证实未完全闭塞的动脉瘤，应将有创性脑动脉造影随访时间延长至治疗后24个月。

在影像学预后评价方面，国际上已发表的评价方法包括OKM分级、SMART分级等，各种方法均有一定的局限性；基于国内多中心的PLUS研究数据的4F-FPS评价系统筛选出4个影响FD置入后动脉瘤闭塞的因素，包括fusiform shape（梭形动脉瘤）、flow-jet（入射血流）、filling（充盈）和final stasis（最终滞留），提供了一种较为简单明了的分级系统，便于于临床医生记忆及使用。

NO.6

具有占位效应动脉瘤放置FD及对使用多个FD治疗的评价

部分大动脉瘤，在瘤内血栓不多的情况下，FD放置以后可以改变缩小动脉瘤体积。但是如果血栓很多，体积改善则不明显。

大动脉瘤填塞弹簧圈主要目的是减缓血流，致密填塞体积是不能减小的，占位效应得不到改善，所以要疏松填塞。疏松填塞一方面可以增加动脉瘤的闭合率，治愈率会提高，同时因为疏松填塞，还可以给动脉瘤一个体积缩小，占位压迫改善的机会。

国内专家认为多个支架重叠释放不是优先的选择，但在有些情况下，比如一个支架释放完后不满意，再填弹簧圈已经没有机会。这时释放第二个支架可能是一种不错的选择。

远航

脚踏实地心向远方

颅内动脉瘤诊疗的未来发展

颅内动脉瘤治疗的进一步发展，其中很重要的一点就是血流导向装置的改进。我们知道目前第三代血流导向密网支架技术，Pipeline™ Flex Embolization Device with Shield Technology™，就是一个非常好的改善。它有很好的涂层，能够减少缺血并发症的发生。未来可能还有更小的FD，可以放到更小的血管里，甚至更柔软的FD，可以放到血管条件更不好血管里，这些都是FD发展的趋势。

随着《指南》的出炉，颅内动脉瘤血流导向治疗将逐步走向规范化，基于中国人群的、大样本的临床研究数据，针对FD的适应证、围术期的管理、治疗的策略、影像学的评价与随访，都给出了推荐意见，希望能够更好地指导临床医生应用FD，提高治疗效果，减少并发症的发生。

颅内动脉瘤的治疗理念也在不断改进。我们应当把人的功能放在第一位。未破裂动脉瘤到底治还是不治，采用什么方法，综合效益如何，这个是非常重大的科学问题，也是未来很重要的、关系到患者切实获益的研究方向。

特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。

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