简要病史
患者基本信息
肖某某，男，29岁，未婚
主诉：因“被刀器插入颅内伴意识不清4小时”于2020年3月16日 03点57分急诊入院。
现病史
患者于2020年3月16日凌晨00时左右与人斗殴，不慎被刀器沿右眼插入颅内，伤后当即出现意识不清，呼之不应，伤处流血不止，无四肢抽搐，无大小便失禁，急送入遂川县人民医院就诊，予以对症治疗，考虑病情危重，且家属要求进一步治疗急诊转入我院。病程中，患者神志昏迷，精神差，未进食，大小便未解。
既往病史
否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认其他传染病史，预防接种史:不详，否认外伤史， 3年前右下肢骨折手术史，具体不详；否认输血史，过敏史:否认。
个人史
生长于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史；吸烟5年，20支/天，未戒烟，否认饮酒史；否认特殊嗜好，冶游史:否认，工作环境特殊接触史:否认
入院查体情况
一般体检：
T36.5℃，P96次/分，R28次/分，血压136/89mmHg;体型及营养中等。
专科检查：
神志昏迷，GCS评分8分（2-1-5）,左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右眼可见刀器插入，伴眼球外凸，颈稍抵抗，心脏未发现阳性体征，肺部未闻及明显罗音，腹软，肢体刺痛定位，四肢肌张力未见明显增高，生理反射存在，病理反射未引出。
入院时影像
急诊颅脑CT+三维重建：
颅脑锐器损伤并异物存留，异物由右侧眼眶刺入颅内；右侧额颞叶挫裂伤并血肿形成；蛛网膜下腔出血；脑室系统较多积血；右侧额颞顶部少量硬膜下积血
入院诊断
1、颅脑锐器损伤并开放性颅脑损伤
2、右侧额颞叶脑挫裂伤并血肿形成
3、右侧额颞顶枕部硬膜下血肿
4、脑室出血
5、创伤性蛛网膜下腔出血
6、颅内异物
7、右眼球破裂伤
8、右眼睑结膜裂伤并泪小管断裂伤
主要治疗过程
患者颅内异物已达中颅窝，脑室积血严重
急诊全麻下行右侧额颞大骨瓣开颅+左侧脑室外引流+颅底重建
术中情况
右眼球外突出，全眼球瘪状，赤道部后大范围巩膜全层裂伤，大量的色素组织脱出，眼睑内侧并上眼睑皮肤结膜检板全层裂伤
急诊行右眼球摘除+眼睑结膜裂伤缝合+眶膈修补+内眦成形术
术后即时影像
血管造影影像
术后重症单元主要处置
镇静镇痛、预防癫痫
抗感染治疗：万古霉素+美罗培南
营养支持：术后48h早期肠内营养支持
脑脊液检验转归
体温变化趋势
出院时影像
出院时情况
患者偶有烦躁、偏执、哭闹，可遵嘱动作，独立行走，无发热，无呕吐及四肢抽搐，大小便正常。
查体：神志清楚，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右眼眼球摘除术后，头部切口愈合良好，骨窗压力不高，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
随访与预后
患者出院两月后至眼科行右侧义眼植入
半年后返院行颅骨修补
半年后颅骨修补前影像
颅骨修补后影像、随访
颅骨修补后1月预后情况：
神志清楚，精神状态正常，言语对答流利，定时定向力正常，四肢活动自如。
小结
眶颅贯通伤的解剖薄弱点
眶是一个水平位的椎形骨架，异物刺入眼眶时常常偏离原轨道而导向眶尖，而眶尖部存在向颅内开放的眶裂，这是异物致眶颅贯通伤的解剖薄弱处。眶上裂及眶顶是异物进入颅内的两大主要途径 。
Matthew, Schreckinger, Daniel, et al. Transorbital penetrating injury: case series, review of the literature, and proposed management algorithm.[J]. Journal of neurosurgery, 2011.
影像检查的选择
1、建议颅脑CT扫描三维重建——确定残留在颅内的异物，明确损伤的位置和范围。
2、术后即时复查头颅CT——金属制品伪影影响显像，异物经过的轨迹范围的脑挫裂伤出血在初次CT检查时可能遗漏。
3、头颅DSA检查——血管造影的最佳检查时机仍有争议。金属类异物强烈散射，CTA效果不佳，根据异物穿通范围、位置及临床表现，必要时行头颅DSA检查。
刀怎么拔
对于颅内异物，特别是利器，不能直接拔除，利器插入颅内一般会损伤血管，术前有条件先评估血管情况，术中要先暴露利器入颅端，沿利器边缘逐步探查止血，周边填塞明胶海绵，一直要到暴露刀尖部。
颅底重建
利器入颅一般会自己“造一个门”，怎么把这个“门”封堵，防止脑脊液漏，一般对于颅底形成的“门”，主要是要取活的筋膜( 带蒂筋膜)封堵比较牢靠(因为有血供，更容易粘连生长)，局部可以简单缝合+蛋白胶固定。
魏民, 董伦, 张恒柱,等. 开放性颅脑损伤合并异物嵌插的诊断与治疗[J]. 临床神经外科杂志, 2016(4):4.
外引流与抗感染治疗
1、脑室外引流或腰椎蛛网膜下引流有助于降低颅内压，防止脑脊液漏及预防感染。
2、对于开放性颅脑损伤患者，一般抗菌药物要覆盖革兰氏阴性和阳性菌，同时也可以考虑兼顾厌氧菌。
Tunkel A R , Glaser C A , Bloch K C , et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2008, 47(3):303.
早期营养支持治疗
神经外科医师同时也要兼职营养师职责：重型颅脑损伤患者营养支持非常重要，患者营养支持到位，营养状况好，病情恢复也会更快更好，患者抗感染能力也会更强，能缩短患者住院时间及减少并发症发生。
END
