才离豺狼洞中险，又入虎豹涧上沟
怪石嶙峋多变化，举重若轻巧安排
病例摘要
患者女性，67岁
主诉：突发昏迷约2小时。
现病史：患者于2022-07-05 16：50左右被家属发现昏迷，呼之不应，无呕吐，为求诊治，家属急呼救护车送入我院，急诊给予完善相关检查及检验后，在急诊给予相关治疗后以“自发性蛛网膜下腔出血”收入住院。
既往“高血压”病史10年，最高达150/100mmHg，现口服“络活喜”，控制可。“双眼白内障术后”病史1年，具体不详。
查体：T 36.8℃ P 85次/分 R 20次/分 BP 136/78mmHg。患者昏迷状态，疼痛刺激肢体屈曲，GCS评分：6分，查体不配合。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈项强直，抵抗感明显。胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心率为85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。左侧肢体刺激无反应，右侧肢体可见不自主活动。双侧肌张力正常，双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。
头颅CT(平扫)、胸部CT（平扫）第一次:
1、自发蛛网膜下腔出血，建议CTA检查。
2、双肺陈旧病变，双肺感染，双侧胸膜肥厚。
急诊头颅CT:自发蛛网膜下腔出血。
左侧颈内动脉C7段动脉瘤
术前诊断
自发蛛网膜下腔出血
高血压2级（很高危）
双肺感染
患者左侧C7动脉瘤形态不规则，子瘤突出明显，术中需仔细操作，管头不要碰触瘤顶，如术中动脉瘤破裂需双微管紧急填塞，必要时给予开颅行动脉瘤夹闭术。
但术前疑虑：患者为左侧颈内动脉末端动脉瘤引发的蛛网膜下腔出血，缘何左侧肢体术前刺激无反应？
左侧颈总动脉正侧位造影
右侧颈内动脉正侧位造影
左侧颈内动脉后交通段动脉瘤整体大小约4.9mm×9.3mm，
子瘤约4.3mm×2.4mm，
主瘤体5.8mm×4.1mm，
瘤颈宽3.0mm，不规则
在Synchro0.014 200mm微导丝携带下将Excrlsior SL-10微导管置于左侧大脑中动脉M1远端，在Synchro-0.014 200cm微导丝携带下将两根Echelon-10微导管塑形后送至瘤腔内
分别将1.5mm*4cm弹簧圈送入子瘤，主瘤体送入6mm*20cm，5mm*15cm，1.5mm*4cm弹簧圈（EV3），沿SL-10微导管将4mmx21mm支架（Neuroform Atlas)置入左侧颈内动脉至左侧大脑中动脉
复查造影动脉瘤少量充盈，继续将3枚1mm*3cm弹簧圈（EV3）沿子瘤的Echelon-10微导管送入。复查造影示左侧颈内动脉、左大脑中动脉、大脑前动脉、左侧后交通动脉显影良好，动脉瘤栓塞完全。
手术材料
6F 115cm通桥银蛇中间导管
Synchro0.014×200cm微导丝
Echelon-10微导管两根
Excrlsior SL-10微导管
EV3 1.5mm*4cm，6mm*20cm，5mm*15cm，
1.5mm*4cm弹簧圈（EV3）3枚1mm*3cm弹簧圈（EV3）
Neuroform Altas 4.0mm×21mm支架
术后第一天，患者神志清楚，失语，精神差，查体配合。左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级。
开始腰椎穿刺
术后情况
2022-7-6术后第一天化验
●超敏心肌肌钙蛋白I：1.310ng/mL，肌红蛋<25.00ng/mL，N端-B型钠尿肽前体：2024.30pg/mL。
●心电图:
1、窦性心律
2、可疑急性心内膜下心肌梗死
3、不正常心电图(ST改变)
4、建议查心肌酶。
心内科会诊意见：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高型心肌梗死
心功能II级（Killip分级）
因为动脉瘤已栓塞，术后给予双抗，加用丹参酮ⅡA磺酸钠注射改善心肌供血。
患者BNP高，术后第二天，给予硝酸异山梨酯注射液减轻心脏负荷。术后第二天夜间语言基本恢复。
BNP的变化趋势
术后第三天查核磁：动脉瘤术后改变，蛛网膜下腔、脑室积血。双侧颞顶叶散多发脑梗塞。考虑左侧肢体活动不利为右侧脑梗塞所致。
术后第三天头颅MRA示：血管通畅。
2022-7-12复查（术后第7天）：头颅血管术后改变，蛛网膜下腔出血、脑室积血有吸收。病人头痛明显，腰穿压力330，给予甘露醇250ml Q12h
部分腰刺脑脊液 标本图片
共九次腰穿，脑脊液红细胞趋势图
2022-7-5入院，昏迷，GCS6分。
2022-7-6术后第一天，神清，失语，左侧偏瘫，急性非ST段抬高型心肌梗死 。腰穿！
2022-7-7术后第二天，夜间语言基本恢复，左上II级，左下I级。腰穿！
2022-7-8术后第三天，语言正常，MRI右侧脑梗塞，考虑血管痉挛所致。腰穿！
2022-7-10术后第五天，左手指活动正常，握力稍弱，上臂可抬离床面。腰穿！
2022-7-12术后第七天，左手指活动正常，上肢可抬离床面并抵抗，自觉发沉。腰穿！
腰穿压力高，给予加用甘露醇。
2022-7-14复查头颅CT+CTA：蛛网膜下腔积血明显减少。
2022-7-17停甘露醇，坐位活动。左侧肢体肌力4级。
术者思考
●该患者昏迷入院，左侧肢体刺激无活动，与动脉瘤原发病灶不符，首要任务处理动脉瘤，该动脉瘤形态不规则，子瘤突出明显，形似一“三粒花生”，支架辅助弹簧圈成篮满意后致密栓塞。但术后管理为重中之重。
●术后出现肌钙蛋白上升，BNP走高，有心梗及心衰的趋势，由于有“双抗”加持，故有恃无恐，如若为开颅夹闭患者则进退两难。经过减轻心脏负荷、扩张冠脉后指标逐步正常。
●同时该患者左侧肢体有偏瘫表现，考虑为动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血刺激血管痉挛所致，给予尼莫地平缓解血管痉挛并疏通血管后，症状逐步好转。
●患者术后连续七天腰穿穿刺，后再加两次隔天的腰穿，共九次，患者蛛网膜下腔出血显著减少。笔者通过临床观察发现，经过介入手术患者，术后血性脑脊液释放效果较开颅夹闭者好，可能与术中肝素盐水冲洗中透过血脑屏障致血性脑脊液稀释有关，由此有腰穿加持，大大避免了脑积水的发生率！
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