胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，单一分科治疗模式无法为胶质瘤患者提供全面且及时的诊疗，胶质瘤MDT则能根据患者疾病状况以及待解决的临床问题。MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分，为医疗团队诊疗和患者个体化方案保驾护航。
四川大学华西医院神经外科脑胶质瘤中心于2011年6月成立，是西部地区首家胶质瘤中心。2013年12月，在中心主任毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队，融合神经外科、神经影像、神经病理、神经肿瘤、神经内科和康复科等相关学科，每月1次MDT讨论会，开设多学科联合门诊，编辑整理胶质瘤MDT病案荟萃，开展多项临床研究等，尤其在以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤中做了很多开创性工作，并取得了初步成效。
2022年，华西胶质瘤MDT团队将继续秉承“以患者为中心提供最佳医疗服务”的宗旨，为进一步深化和完善MDT团队的各项工作，加强与各胶质瘤中心的交流合作，促进我国胶质瘤事业的发展，将开展一系列远程院际交流，也会定期发布相关内容，供广大同仁一起学习交流探讨。
四川大学华西医院 神经外科
博士生导师
四川大学华西医院神经外科副主任
中国医师协会胶质瘤专委会常委
中国医师协会显微神经外科专委会委员
中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会西南学组副主任委员
中国老年医学会神经医学分会常委
海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专委会常委
四川省肿瘤协会中枢神经肿瘤专委会副主任委员
四川省卫健委学术技术带头人
四川省医学会神经外科专委会副主委
四川省医学会神经肿瘤学组副组长
成都市神经外科专委会副主任委员
陈高 教授
浙江大学医学院附属第二医院 神经外科
M.D. /Ph.D. 浙江大学医学院附属第二医院神经外科科主任 浙江大学求是学者、教授、博士生导师 浙江省领军人才 浙江省医学会神经外科分会候任主委 浙江省神经外科临床精准与转化重点实验室主任 中华医学会神经外科分会全国委员 国家重点研发计划重大项目首席科学家
Case1
病例分享讨论-浙江大学医学院附属第二医院
柳夫义教授（浙大二院神经外科）
讨论：1. 靶向药的使用，2. 分子检测技术协助治疗，3. 胶质瘤的治疗难点
浙大二院影像科蒋飚教授
浙大二院病理科李秀珍教授
浙大二院影像科蒋飚教授
病人治疗后两个月复查出现不规则强化，放射性反应与复发很像，但此时间、原位区域出现强化考虑为假性进展的可能性更大。另外患者使用过抗血管生成类靶向药，此时易出现假性反应，单纯以增强幅度鉴别可能价值低，用增强MRI比较则T1增强与T2-flair强化更好，患者若是出现放射性反应T2-flair强化会比T1强化更加明显，所以术后放疗加用抗血管生成类靶向药的患者常规需行T2-flair，有时或许会有稍许偏差，所有胶质瘤患者的治疗后改变可能都不是单纯的，往往都是合并，可能既有复发也有放射性坏死，还是需要行灌注CBV判断。国外目前的做法为先做扫描小剂量对比剂T1增强灌注，可以饱和对比剂溢出效应，接下来扫描增强的T2-flair，后行正常剂量磁共振磁敏感灌注，后再扫三维增强T1，结果相对来说更准确。
浙大二院神经外科孙崇然教授
华西医院神经外科刘艳辉教授
华西医院病理科陈铌教授
这个病例是一个比较少见的IDH2突变的胶质瘤。IDH2突变大概占IDH突变的5%左右。最开始认为IDH2突变的胶质瘤都是少突胶质瘤，后慢慢发现10%左右不是少突，而是星形细胞瘤。该病例有IDH2突变，无TERT突变，ATRX表达缺失，是一个典型的星形细胞瘤表型。
case2
王志豪老师（华西医院神经外科）
华西医院影像科杨喜彪教授
术前MRI提示病灶主要在右侧额叶，经胼胝体到达左侧额叶脑回，T2相呈弥漫性高信号，边界模糊，有一定的占位效应，中线略微移位，T1增强项弥漫病灶区域出现结节状强化为主，胼胝体区域未见明显强化；术后复查CT可见，右侧额叶病变大部分切除，胼胝体病变未被切除，病变在整体切除程度比较满意。
华西医院病理科陈铌教授
病理显示病变细胞密度稍高，GFAP阳性，Oligo2阳性提示为胶质来源，P53无明显突变，组织学形态为3级。该病例IDH测序结果提示为IDH野生型，TERT启动子有突变，MGMT启动子无甲基化，无EGFR基因扩增，综合分子表型诊断为胶质母细胞瘤（WHO 4级），IDH野生型。
华西医院影像科杨喜彪教授
术后1个月，MRI提示右侧额叶区域可见T2高信号，术区在T2-FLAIR相上呈现高信号影，胼胝体区呈现稍高信号影，从该影像可见手术切除程度较好，但仍有部分残留。T1增强相基底节出现稍高强化影，术区以环形为主，脑膜稍增厚。
华西医院肿瘤科吴昕教授
胶质母细胞瘤的放疗靶区有两种勾画方式，一种是美国的两步法方式，另一种是欧洲的EORTC的一步法勾画方式，华西医院一般采取欧洲的勾画方式为基础，在肿瘤的瘤床靶区周围扩2cm做为靶区的范围，再做适量调整，给到6000cGy剂量。该病例与一般胶质母细胞不一样，病灶大部分未强化，我们结合术前、术后以及定位增强MRI勾画靶区。参照术前病变范围，病变位于右侧额叶胼胝体，胼胝体病变易播散至对侧，故在进行靶区勾画时，超过2cm将对侧囊括在CTV内预防放疗。右侧基底节强化病灶也包含在CTV内，给予标准剂量6000cGy进行放疗。在进行放疗定位时，我们与患者沟通电场治疗的选择，目前有正在做放疗和电场联合治疗的研究，从机制上来看，电场与放疗有可能起到协同作用。在充分知情沟通后，患者选择的治疗方案为同步放化疗加电场治疗，序貫辅助化疗及电场治疗。
华西医院影像科杨喜彪教授
术后4月MRI表现之前类似，术腔较前缩小，术后的胼胝体依然有异常信号，T1增强脑膜增厚；术后6月较术后4月差异不大，T1增强显示术腔仍有环形强化，周围脑实质未见强化影像。
华西医院神经外科刘艳辉教授
从规范的角度来说，部分工作可以更细一点，第一是术前评估，该病例术前癫痫，入院时颅内压力稍高，病变相对弥散，位于额叶累及胼胝体，若是可以做多序列的多模态检查，那么信息会更多一些；术后核磁等待时间较长，故仅复查即时CT，如果能做72小时MRI评估切除程度更准确，病变位于右额，向后面及深面弥散，尽量手术过程中进行皮质下刺激，深部电刺激提示警惕值时停止，基本做到最大范围切除；该病例为典型的IDH野生型、TERT突变、MGMT未甲基化，相对预后不佳，术后进行标准同步放化疗加电场治疗。电场同步放疗的使用也是讨论比较热烈的一个问题，目前的抗肿瘤治疗会对肿瘤的微环境产生影响，当一种方式改变肿瘤微环境时，另一种治疗方式同时跟上，是否有协同效应？这是大家主要关注的问题。所以现已有一些临床试验希望探寻到电场同步放疗能否获益。该病例依从性良好，无论是身体情况、心理建设都非常好，一直密切随访，目前状态稳定。关于电场治疗的时机，EF-14是在放疗结束后，目前有小样本在研究同步使用，同步使用时是否取下电极片也是值得讨论的问题，该病例在放疗时仅将电场治疗仪关机而未取电极片，两种物理治疗累积又是否会对局部皮肤影响需要积累更多经验进行总结分析。该患者一般情况可，还未进行靶向治疗，若是在随访过程中发现影像变化，出现临床改变，在充分评估的基础上暂时无法再次手术或者再放疗的基础上，则可以考虑贝伐单抗或者安罗替尼。
浙大二院放疗科魏启春教授
电场治疗同时加上放疗的最大影响是皮肤状况和对放疗的剂量影响，对剂量影响有2%，个人认为是可以接受的，当然与肿瘤的部位、大小、性质有很大关系，对于减小对头皮副作用的影响，头皮上剂量控制在20Gy以下的话，不取电极片似乎是可行的。如果病人可以耐受电场治疗可以往前提，在毒副作用可以接受的情况下在说疗效；从机制上说，协同治疗可能会有一些帮助。
浙大二院神经外科沈宏教授
关于该病例的治疗过程出现脑膜增强，手术过程中是否被切除的问题，华西老师也做了相应解答，术前脑膜增强区域已被切除，以人工硬膜修复；那么皮层下刺激的辅助下胼胝体病变的切除是如何考虑的呢？
华西医院神经外科刘艳辉教授
皮层下电刺激探测锥体束，通常调节电流量来判断刺激点与纤维束的关系，该病例术中的皮层下刺激主要用于判断后内侧邻近内囊时与锥体束的距离。至于胼胝体病变更多还是术者在显微镜下对病变的颜色、质地，包括术中超吸时的感受来综合判断。有一定的主观性，所以该部分病变要达到完全彻底切除较困难。
浙大二院神经外科沈宏教授在保持功能的情况下最大程度切除是现在外科医生手术中较难平衡的一个问题，也越来越关注后续辅助治疗（放疗、化疗以及电场治疗），从病人的程序来看要求越来越规范，对于电场治疗的时机问题更关注的是患者头皮问题，在肿瘤科医生的意见下大多数患者是可以耐受的，对于靶向治疗的时机赞同前面刘教授的观点，在无特别神经功能废损的情况下靶向治疗向后延，对于有神经功能废损的患者可以考虑靶向治疗。
浙大二院神经外科柳夫义教授
该病例深部累及脑室旁，基底节区和胼胝体。病变切除时可以将累及的胼胝体切除，主动打开脑室额角，这样可以看到侧方的尾状核头，术者可以直观定位基底节和内囊纤维素走行，避免切过头。术中电生理监测和电极刺激定位功能区和传道束还是存在不少争议，大家经常遇到的情况是术中电生理改变和术中所见不符的情况。现在的电生理监测仅是一种较大范围神经组织的复合电信号，未进行进一步的区分和细化，将来若是能引入类似脑机接口的信号处理技术，进一步细化识别不同脑组织和肿瘤的电信号差别，或许就可以依靠电生理监测判断是否是肿瘤组织。
华西医院神经外科刘艳辉教授
术中电生理仅是胶质瘤手术辅助手段中的一种，与电生理检测技师的配合程度和专业训练程度也有一定关系。该病例在电生理检测时主要检测运动诱发电位，重点关注的是锥体束，是内囊。华西之前做皮层监测较多，近几年加强了对深部的电刺激，尤其是邻近重点纤维束时有一定的指导意义，这类病人最好术前做一个影像重建，术前三维锥体束的走行，手术中通过电刺激与术前重建纤维束相互印证，电生理的目的实际上是用物理的方法来证实或界定手术过程中的主观判断。电生理监测本身不能鉴别是否肿瘤，术中超声可以起到较好的辅助作用。
华西医院神经外科王翔教授这两个病例实际上都非常危险，因为他们术前的影响边界与术中实际的不一样，且影像学表现像低级别，华西病例虽有强化结节，切除程度不够容易复发。一般边界确定的话是以影像边界确定，华西病例是以T2flair异常信号切除，切除是需要区分肿瘤和水肿以及脑室是否打开；浙大二院的病例也未将T2 flair异常信号完全切除，所以从影像边界确定切除程度的话可能会非常彻底，也可能会有一定局限。第二种是以功能边界确定，所以术中对功能进行电刺激，可能会存在假阴性。这两种确定方式都需要结合术者术中实际情况，具有相对主观性，更为客观的是病理确诊，就需要病理科医生不断冰冻诊断，低级别未强化区域肿瘤也是浸润性生长也不能靠T2项确定，生长部分有无影像学改变较难判断。
华西医院影像科杨喜彪教授case3
任艳明老师（华西医院神经外科）
讨论目的：病理诊断鉴别
华西医院影像科杨喜彪教授 华西医院病理科陈铌教授该病例为疑难病例，该病例位于松果体区，首先应该排除松果体来源肿瘤，但形态像胶质来源肿瘤，胞浆内有红染玻璃样变的小球，Oligo2（+）、 GFAP（+）支持为胶质来源肿瘤，排除松果体肿瘤。CD34（+）、BRAF突变、CDKN2A缺失的胶质瘤范围局限了很多，形态具有毛细胞星形细胞瘤的特征，加上病变部位为中线部位，界限清楚，所以鉴别诊断第一需要排除毛细胞星形细胞瘤的可能；第二是多形性黄色星形细胞瘤，有CD34（+）、BRAF突变，免疫表型符合PXA。但是这个病人还有CDKN2A缺失，鉴别诊断就要考虑多形性黄色细胞瘤（PXA）和伴有毛样特征的高级别星形细胞瘤（HGAP），这两种都是局限性胶质瘤，不符合PXA在于病变部位（PXA多位于浅表层），不符合HGAP在于HGAP的CD34一般不会明显阳性。第5版WHO里明确指出HGAP的确诊必须通过甲基化谱，这个病例未进行甲基化谱检测，所以无法直接诊断HGAP，目前只能考虑PXA和HGAP的鉴别。因为有CDKN2A缺失，即使是PXA也要诊断高级别PXA（WHO 3级），HGAP也是WHO 3级，所以不管是诊断为哪种亚型，都是3级肿瘤，后续应该按照3级胶质瘤进行治疗。
浙大二院影像科蒋飚教授该病例病灶准确位置应该是中脑顶盖而不是被盖，病变不是松果体区，应该是一个中脑顶盖病变。影像学上PXA多表现于颞叶、可能会有脑膜浸润、囊变，且结节位于囊变外。该病例从病变部位和形态学上，强化均匀且致密，个人倾向诊断为毛细胞特征的高级别星形细胞瘤。
浙大二院病理科李秀珍教授具有毛细胞特征的高级别胶质瘤是马克通用版病理的类型，Oligo2（+）、 GFAP（+）代表为胶质来源细胞，肿瘤生长为局限型。
华西医院病理科陈铌教授大概总结一下考虑这两个肿瘤支持和不支持的证据：首先，支持多形性黄色星形细胞瘤的证据为分子表型完全符合（BRAF突变、CDKN2A缺失、CD34阳性），但是病变位置不是典型的PXA生长的位置，PXA部位一般比较表浅；考虑为HGAP的主要原因为形态学有毛样特性以及CDKN2A的缺失，不支持的地方为CD34阳性，BRAF突变，这在HGAP里相对较少，故这两类肿瘤都有支持及不支持的地方，这两类肿瘤都是WHO 3级，不影响后续治疗。
华西医院影像科杨喜彪教授该病例术前诊断困难，病变相对局限，边界清楚，FLAIR可见左侧颞叶有异常信号，病变主要位于幕下，在术前极易误诊为脑膜瘤；术后病理明确为胶质瘤，已经帮我们局限缩小了范围。从此征象来看，表现支持两种疾病的可能性，多星星黄色星星细胞瘤（PXA），或者说是毛星。典型的PXA一般位于颞叶、囊实性，实性位于表面，囊性位于内侧，实性部分强化明显。但是，PXA表现多样，类似“鬼瘤”，表现为实性的结节，也可以见到，目前的这位患者，也是支持PXA的诊断。毛星，后颅窝多见，囊实性，囊性部分相对多见，此患者表现，相对毛星的可能性较小些，但绝对除不开。
华西医院病理科陈铌教授HGAP是从间变性毛细胞星形细胞瘤里分出来的。首先是发现有部分毛细胞星形细胞瘤不像典型的毛星生物学行为那样温和，Ki67指数也比较高，这部分病例被认为是间变型毛细胞星形细胞瘤，WHO 3级。后来研究者对这部分肿瘤进行甲基化谱分型时，小部分病例被单独聚类出来，通过甲基化谱定义为HGAP，因此这类肿瘤与毛星是有一定渊源的，但是确诊也只能通过甲基化谱检测。
华西医院肿瘤科刘磊教授综合大家的讨论结果，该病例为3级胶质瘤，治疗方案可以按照多形性胶质母细胞瘤的标准制定，考虑高剂量的放疗，同步替莫唑胺化疗，另外建议尽快治疗。
华西医院神经外科王翔教授感谢浙大二院影像科老师的严谨，该病例病变确实不是位于松果体区，在中脑顶盖区域低一点、松果体区高一点、小脑再低一点的位置，个人认为影像学上倾向PXA，病变均匀强化，PXA不一定有囊变，个人经验毛星的囊变更多一点。
总结
华西医院神经外科刘艳辉教授