图2

1、不取死路一条，取栓尚有一线生机；

2、发病机制不明，术式随机应变。

Round1 ：全麻后左侧椎动脉入路，6F Evony到位，微导丝辅助Rebar 18盲探至P2段，Solitaire 6-30头端（黄箭）在P1段释放后取栓，复查造影提示BA近段狭窄（红箭），主干扩张伴大量腔内血栓。

图3

Round 2：再次送回Rebar 18，交换Transend300导丝，予以Gateway 2.5-15球囊扩张，撤出球囊后造影见主干内血栓冲至远端。

图4

Round 3：送回Rebar 18，Solitaire再次取栓，左侧AICA闭塞，暴露出夹层开口（黄箭）。

图5

Round 4：将Solitaire 6-30解脱在夹层开口处，复查造影可见假腔缩小，真腔血流稳定，结束手术。

图6

患者术后意识清楚，右侧肢体瘫痪，稳定后转康复医院，3月后mRS：2-3分。

椎基底动脉夹层（Vertebrobasilar artery Dissection，VBD）在形态上既可表现为狭窄，也可表现为扩张。其相关临床特点见图7；文献显示，后循环发病率明显高于前循环，其临床症状以缺血表现为主，见图8；其发病机制如图9。

图7

图8

图9

这是一个2019年的病例，从取栓的发展历程来看，算是一个早期的病例，因此并没有使用BGC（balloon guiding catheter）和抽吸导管，使用的是最经典的支架取栓方法。急性取栓都是遭遇战，闭塞动脉的残端就像一堵墙，你无法确定墙的那一侧是什么；时间紧迫，又由不得你去猜测和验证，唯有拎起大锤，破墙再说。这个患者初次发病，毫无病史可循，就诊时已昏迷，也无法自证清白。

但无论是哪种机制，先要“破墙”，本例患者导丝和rebar通过顺畅，再结合患者年龄不大，发病机制是栓塞的可能性大，所以Round1选择了支架取栓；取完傻眼了（第一眼望去还以为血管破了），血管虽然通了，腔内的大量血栓怎么办？BA还像个夹层动脉瘤。这时候如果能够抽吸血栓，显然是从优的选择，但更换全套系统也存在着不明的风险；而且BA近段还有明显的狭窄，更换管路后球囊可能无法到位。

综合利弊，Round2选择了先用球囊扩张；狭窄解除的同时，血流将血栓冲向远端，很像当年治理黄河的“束水冲沙法”，可惜效果是导致动脉再次闭塞。别无选择，接着取栓。

Round3，再次取栓后形势变得明朗起来，“双腔征”出现，真假腔清晰可辨，代价是AICA的急性闭塞，无暇判断AICA闭塞是夹层供血还是血栓堵塞，当务之急是巩固真腔。所以Round4将万能的Solitaire放在夹层开口处，支架打开，豁然开朗。覆巢之下无完卵，丢卒保车走为上，血流稳定，见好就收。事实证明，对于后循环的闭塞，再通就是王道，至于预后，可以让子弹再飞一会儿。

上期病例中共使用了5枚支架，除了左侧的4个LEO以外，右侧椎动脉还有一个Solitaire 6-30。闭塞右侧椎动脉时，第一个Coil选择的是14-40mm的大圈，为避免coil进入BA诱发过度血栓，在V4段推出一部分coil后，释放支架，将coil固定，然后后撤栓塞导管，推出后续coil在V3段成篮，然后在V3段继续填塞以闭塞动脉。此举可避免coil逃逸入BA管腔，还可精准控制闭塞段（V4段可能存在供应脑干和脊髓的细小动脉），另外，闭塞段的管径越小，所需的coil也越少，费用也可以得到节省。

图10