德国科隆大学医学院放射学和神经放射学系Goertz L等研究者对使用新型血流导向栓塞装置DERIVO 2heal及单一抗血小板药物治疗假性动脉瘤进行了病例报告，结果发表在2022年6月6日的《Interventional neuroradiology》杂志上。
——摘自文章章节
【REF:Goertz L, et al. Interv Neuroradiol. 2022. doi:10.1177/15910199221104620】
研究背景
颅内血流导向装置（flow-diverters，FD）已经彻底改变了神经血管内治疗颅内动脉瘤的方法，与传统的弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞相比，可能具有更高的闭塞率。然而，由于大量的金属暴露于血流中，血流导向装置可能由于血栓栓塞或支架内狭窄，与缺血性卒中的相关风险有关。为了降低这些风险，目前推荐在血流导向装置置入后进行双重抗血小板药物治疗（DAPT，dual anti-platelet therapy），然而阿司匹林（acetylsalicylic Acid，ASA）单一疗法可能在手术后数月就足够了。在急性动脉瘤破裂中，DAPT是有害的，因为它可能会增加潜伏期内动脉瘤再出血的风险，直到完全的动脉瘤血栓形成，并且可能会使即将进行的手术复杂化。
为了减少这些装置的血栓形成，一些制造商开发了表面修饰技术，例如电解抛光和退火（electropolishing and annealing）（BlueXide，Acandis，Pforzheim, Germany），磷脂酰胆碱涂层（phosphatidylcholine coating）（Shield Technologies，Medtronic，Irvine，CA）和聚糖基亲水聚合物涂层（glycan-based hydrophilic polymer coating）（pHPC）（Phenox，Bochum，Germany）。这些技术的最终目标是允许在置入FD后减少DAPT或单一抗血小板治疗（single anti-platelet therapy，SAPT）方案，而不增加血栓栓塞并发症的风险。DERIVO 2heal栓塞装置（Acandis,Pforzheim, Germany）是一种新型的血流导向装置，具有一种新型的表面修饰的纤维蛋白基纳米涂层（fibrin-based nanocoating），这被认为是比其未涂层的对应物可引起更少的血栓形成。在这篇文章中，德国科隆大学医学院放射学和神经放射学系Goertz L等研究者对使用新型血流导向栓塞装置DERIVO 2heal及单一抗血小板药物治疗假性动脉瘤进行了病例报告，结果发表在2022年6月6日的《Interventional neuroradiology》杂志上。
DERIVO 2heal栓塞装置是基于Acandis公司的第二代DERIVO栓塞装置2（DED 2）。该DERIVO2heal可用于血管直径范围在1.5和8.0mm。根据其直径，DERIVO 2heal由48（直径2.5-4.5 mm），52（5.0-6.0 mm）或64（7.0和8.0 mm）镍钛合金复合丝组成。图1A展示了这三种器件类型的示意图。直径为2.5 -3.5 mm 的装置可以通过低剖面（low-profile）的0.0165”-0.017”微导管、直径为3.5 -6.0 mm 的装置可通过0.027”的微导管和直径为7.0 -8.0 mm 的装置可通过0.039”的微导管进行输送。DED血流导向装置的输送系统允许小部分未释放可回收重新定位。如图1B所示，为了增加整个装置轮廓的透视可见性，DERIVO 2heal的拉制填充管（drawn filled tubing，DFT）导线显示出比传统DED 2更高的铂含量。作为回报，额外的放射性不透明标记在DED 2的末端被省略。DERIVO 2heal的两端以25° 的角度张开，以改善贴壁的位置。在生产完裸露的血流导向装置之后，该装置受到到一个带有纤维蛋白基纳米涂层的表面处理，这种涂层被命名为“愈合”涂层（“heal” coating）（Acandis, Pforzheim, Germany）。这是一个循序渐进的过程，纤维蛋白原被吸附在裸支架的整个表面上。然后，凝血酶附着在被吸附的纤维蛋白原的结合中心上，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并生长出纤维蛋白网。此后，表面通过与激活的肝素共价结合而功能化，其引起抗凝血活性和与血细胞的相互作用。这种纤维蛋白/肝素网络模仿凝血级联的最后一步，并可能促进内皮细胞的附着和增殖（新内皮化[neoendothelialization]）并防止血栓形成。图2显示了未涂层和纤维蛋白涂层的DERIVO的支架丝的电子显微镜图像，表明涂层支架上纤维蛋白沉积和血小板粘附减少。
图1.
（A）DRIVO 2heal栓塞装置（Acandis Pforzheim, Germany）由48,52或64（从左至右显示）密织镍钛合金复合丝组成，直径在3.5至8.0mm之间，用于处理介于1.5至8.0mm之间的血管直径。装置直径≤3.5 mm与低剖面（0.017”）微导管兼容。DERIVO 2heal的末端张开25°，以改善贴壁性能。DERIVO 2heal的镍钛丝表现出比传统的DED 2更高的铂量，导致整个装置轮廓的透视可见度增加，如（B）中的不减血管造影图所示。作为回报，DED 2末端的额外透视不透明标记被省略了。图（A）中的照片由Acandis提供。
图2.
DERIVO 2heal接受了一个纤维蛋白基纳米涂层（“愈合”技术）的表面处理。这种表面技术将纤维蛋白原分子转化为纤维蛋白，并用模仿凝血级联最后一步的纤维蛋白网络覆盖血流导向装置的整个表面。电子显微镜（500倍和1000倍放大）显示暴露于凝血酶/抗凝血酶III复合物和血小板后，与纤维蛋白涂层的DERIVO 支架相比，未涂层的支架丝处的纤维蛋白和血小板沉积增加。图片由Acandis提供。
报告的案例如图3所示。一位72岁女性病人在外院接受鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎。术中发生右蝶窦大量动脉出血，经鼻阻塞暂时止住。急诊CTA显示邻近颈内动脉海绵窦的外侧壁有5毫米大的缺损，提示ICA受损。然而，在CTA上没有直接的动脉出血征象。病人被转到研究者的三级保健医院接受进一步治疗。随后进行包括右侧ICA在内的四血管数字减影血管造影（DSA），结果显示血管壁规则，无活动性出血。在血管造影控制下取出鼻塞。同样，在DSA上没有发现活动性出血。随后的几天，病人在持续控制下接受血红蛋白水平和活动性出血监测。住院期间，血红蛋白水平稳定在10g/dL。
图3.
一位72岁女性接受鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎。在介入治疗过程中，右蝶窦出现了大量的动脉出血，通过鼻塞暂时止住了出血。CTA图像显示，邻近颈内动脉床突段的外侧窦壁有骨缺损。此外，在数字减影血管造影中没有活动性出血的迹象，血管壁似乎规则（B）。在血管造影控制下小心取出填塞物，无并发症。11天后CTA显示ICA假性动脉瘤（3mm）从骨缺损突出进入蝶骨翼（C）。在第二天，DSA上动脉瘤测量结果为5mm（D）。动脉瘤在单一抗血小板治疗下用DERIVO 2heal血流导向装置治疗。非减影血管造影显示装置全长（E）的射线不透明轮廓。假性动脉瘤（OKMA2，F）置入血流导向装置后即刻出现对比剂停滞。在5天的血管造影随访中，动脉瘤完全闭塞（G），没有支架内狭窄，如旋转血管造影扫描（H）所示。
入院后第11天的CTA扫描显示ICA床突段的腹内侧壁有一个3mm大的假性动脉瘤，该动脉瘤通过蝶窦的骨缺损突出。在这种情况下，血管内弹簧圈栓塞动脉瘤囊可能避免动脉瘤破裂，但不会覆盖受伤的血管壁。因此，第二天计划对ICA进行重建治疗并置入血流导向装置。腹股沟穿刺后，患者静脉注射5000IU肝素，接受ASA 250毫克负荷剂量。介入前诊断DSA显示，最大假性动脉瘤直径从前一天的3mm增加到5mm，表明血管和动脉瘤壁脆弱，近期动脉瘤破裂的风险很高。这种情况可能导致威胁生命的大量出血进入蝶窦，这可能在DAPT情况下更明显。由于血流导向装置不能提供即刻的动脉瘤闭塞，研究者进一步推测，与双重抗血小板治疗相比，单一抗血小板治疗可能更快发生完全性动脉瘤血栓形成。在这些情况下，研究者选择了DERIVO 2heal并假设由于纳米涂层的存在ASA单一疗法足够。在动脉瘤颈部置入血流导向装置，装置末端从床突上延伸至ICA海绵窦段。在导向装置释放最初，装置的近端展开是不完全的，然而，在继续观察下几分钟内完成展开。术后即时血管造影显示完全充盈，但假性动脉瘤内中度对比停滞（O’Kelly-Marotta[OKM]分级量表评分A2）。无手术血栓栓塞并发症。手术后，病人被转移到普通病房进行进一步监测。终身ASA单药治疗。5天时的血管造影显示进行性假性动脉瘤血栓形成直至完全闭塞（OKM D）。没有支架内血栓形成。患者入院20天后出院，无并发症。在三个月的临床随访中，患者的身体状况良好，没有延迟性血栓栓塞事件的迹象。
最终研究者认为，DERIVO 2heal是一个有前景的新的脑内动脉瘤候选治疗，值得进一步研究。在这种情况下，SAPT可以是经仔细选择的患者的用药方案，特别是对于紧急情况下DAPT存在不利影响的时候。
