1.据相关文献报道， 21%的老年人群存在椎基底动脉的钙化，55%的缺血性卒中患者中存在椎基底动脉钙化（VBAC），男性比女性更常见，且多存在于左侧椎动脉，明显高于右侧椎动脉和基底动脉。根据以往对颅内大动脉的尸检研究，84%的病例可见钙化钙化在椎动脉V4段（51%）比大脑中动脉（35%）和基底动脉（14%）更常见，但像本病例这种严重的环形钙化较为罕见。其危险因素为高血压、糖尿病和长期吸烟；VBAC可能导致手术难度增加或早期闭塞。同时严重的VBAC更容易导致支架后在狭窄。再狭窄机制尚不明确，根据既往冠脉相关研究认为，支架内再狭窄主要与内膜过度增生、支架扩张不足（术中残余狭窄明显）、支架内支撑网断裂有关，大范围的钙化在治疗过程中需要更大的扩张力，正如本例患者，球囊超命名压扩张三次，可能会导致钙化部位血管内皮的额外损伤，这种损伤有加快新生内膜增生和平滑肌细胞增生，进而可导致再狭窄。

2.椎动脉V4段狭窄病变的介入治疗是神经介入中相对最简单的，这个病例在治疗过程中出现球囊扩张不满意的问题提示我们，无论遇到什么样的病例和情况，我们都需要用100%的精力和付出去面对，去思考，去努力。术中遇到困难要戒骄戒躁，时刻保持清醒头脑，冷静处理，必要时借助团队合力进行出谋划策，共同面对问题，解决困难。

3.术中球囊反复扩张，Gateway2.0mm球囊命名压6atm，爆破压12atm，我们第一次已经打到10atm（球囊直径可到2.12mm），颅内动脉缺乏完整弹力层，扩张不可过度，近爆破压扩张确实心存余悸，后来调整球囊与狭窄处的位置关系，又进行了2次扩张，多次反复扩张在颅内动脉粥样硬化性狭窄并不是常规操作。最后一次扩张压力到8atm后最狭窄处有所改善，但仍有部分残余狭窄，这时候最考验术者的经验和耐心，选择支架就需要更加谨慎，思来想去，不能选择onlabel的Wingspan支架是考虑一是释放后出现狭窄弹性回缩或重度残余狭窄无法收场，二是出现残余狭窄再次支架内扩张的风险会增加，而且是否能做到扩张满意也是没有信心的；不选用Apollo支架是考虑到普通球囊扩不开最狭窄处，用球扩支架同样会出现这个问题，这样可能会出现收球囊困难的尴尬情况，所以我们选择了offlabel的支架，选用相对外扩力大的Solitaire支架，还有另一个原因就是支架释放后一旦出现残余狭窄过重或其他问题还可以回收，台上可以观察一段时间，即便回收支架给予患者单纯球囊扩张也可以接受。实际中支架释放后观察支架释放比较满意，残余狭窄可以接受，针对这个特殊的病例我们也拭目以待，对病人进行严密随访，看看今后椎动脉转归情况。此外，其他选择我们也要考虑到，目前颅内动脉粥样硬化性狭窄药物涂层球囊逐步进入临床，本中心也承担这方面的临床实验，因为其药物涂层的作用可以减少内膜过度增生和再狭窄率，针对本病例的严重钙化斑块或许也有其独特的效果。

4.教训：复习文献得知，V4段是狭窄合并严重钙化的最常见部位，术前应做充分评估，目前最为常见的评估手段是CTA。此外对颅内动脉狭窄斑块性质的评估手段较局限，术前有高分辨核磁也可以部分识别到狭窄处斑块形态和性质，国内有部分中心开展了颅内动脉OCT研究，对斑块性质也可以给予主观评价；我们中心在术中或造影检查时VASO-CT扫描也可以对狭窄处形态特征给予客观提示，赋有深刻的临床意义。所以术前评估非常重要，评估手段可以个性化精准化，能为进一步手术提供更好的信息和参照，来指导我们手术策略。