小脑脚间区不同手术入路的定性定量分析

巴西圣保罗联邦大学神经内科及神经外科的Juan Leonardo Serrato-Avila等进行研究，目的是比较不同手术入路所提供的CIPR区域的暴露范围；结果发表在2021年10月的《J Neurosurg》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Serrato-Avila JL, et al. J Neurosurg. 2021 Oct 22;1-14. doi: 10.3171/2021.6.JNS204457. [Epub ahead of print]】

研究背景

小脑脚间沟（interpeduncular sulcus，IPS）是小脑上脚（superior cerebellar peduncle，SCP）与小脑中脚（middle cerebellar peduncle，MCP）的交界处，位于小脑中脑裂的外侧和基底池的下后部。它是切除位于桥脑背外侧和小脑脚间区（cerebellar interpeduncular region，CIPR）病变的进入区域。通常使用幕下小脑上入路（supracerebellar infratentorial approach，SCITa）、枕部经小脑幕入路（occipital transtentorial approach，OTa）和颞下经小脑幕入路（subtemporal transtentorial approach，STa）进入CIPR，手术效果良好，并且致残率极低。迄今为止，尚无研究对CIPR主要手术入路（SCITa、OTa和STa）进行比较。巴西圣保罗联邦大学神经内科及神经外科的Juan Leonardo Serrato-Avila等进行研究，目的是比较不同手术入路所提供的CIPR区域的暴露范围；结果发表在2021年10月的《J Neurosurg》在线。

研究方法

研究者在8具（16侧）尸头标本上进行解剖学研究。在每种手术入路中，对工作范围、暴露范围、手术通道深度、显露的IPS长度及桥静脉的遭遇率进行详细的定性和定量分析。工作范围定义为与手术角度和可操作性区域相对应的手术通道。暴露范围定义为位于IPS周围的CIPR的面积。手术通道深度指从颅骨内板至IPS最高点之间的距离。记录在工作范围内发现并需要切断以允许器械可操作性的桥静脉。图1显示CIPR和IPS的显微外科解剖；图2-6针对3种不同手术入路进行详细阐述。对于3种手术入路，均以软膜下方式切除四边形小叶的上半部分和小脑中央小叶翼后暴露CIPR；最后切开小脑中脑裂的侧面以辨别CIPR内的所有结构（图5）。

图1. CIPR和IPS的显微外科解剖。A-C：外部解剖结构和界限。A. CIPR受到中央小叶翼的限制，中央小叶位于小脑四边形小叶下方。B. 切除四边形小叶的左侧上半部分，暴露中央小叶翼。C. 切除小脑中央小叶翼以暴露CIPR。CIPR的底部由SCP和MCP组成，IPS是它们之间形成的自然裂隙。IPS位于CIPR的中心。CN IV是CIPR的头侧界限；IPS越过CN IV继续延伸作为中脑脚的LMS。D. 内部解剖结构。CIPR的纤维束已暴露。LMS和IPS留作参考。在IPS的前端，顶-颞-枕-脑桥纤维位于前方。在到达下丘的过程中，外侧丘系（lateral lemniscus，LL）前内侧覆盖SCP。CN V的桥脑内段位于MCP内，朝向位于IPS中三分之一下方的三叉神经脊髓束。在后端，IPS位于外侧，齿状核位于内侧。注释：1-下丘，2-四边形小叶，3-蚓部，4-脉络丛，5-丘脑后结节（枕部），6-内侧膝状体，7-中央小叶翼，8-下丘臂，9-上丘，10-SCP，11-MCP，12-IPS，13-LMS，14-顶-颞-枕-脑桥纤维，15-LL，16-小脑下脚，17-齿状核，18-皮质脊髓束。

图2. 幕下小脑上入路。A. 坐立位将头部屈曲使枕外隆突与颈椎对齐，使小脑幕平面与地面平行以获取清晰直接的手术视野。此后，标记皮肤切口。B. 翻转皮瓣，暴露骨性标志，包括枕外隆突、星点和上项线。C. 根据解剖标志进行钻孔和开颅手术。D. 在横窦正下方标记硬脑膜切口。E. 悬吊硬脑膜，暴露小脑上池。F. 成功构建手术通道。注释：1-横窦；2-乙状窦；3-小脑天幕面；4-CN IV；5-小脑幕上静脉；6-中脑顶盖；7-SCA；8-岩上静脉。

图3. 枕部经小脑幕入路。A. 头部不需屈曲，以便直接观察CIPR。此后，标记手术切口。B、C. 在进行开颅手术之前暴露骨性标志，包括人字缝和矢状缝、枕外隆突和上项线。D. 在矢状窦外侧和横窦上方标记硬脑膜切口。E. 牵开硬脑膜，将牵开器定位后固定，打开手术通道。F. 成功构建手术通道。注释：1-枕极；2-矢状窦；3-横窦；4-CN IV；5-SCA；6-SCP；7-直窦；8-小脑幕上静脉；9-小脑天幕面；10-Rosenthal基底静脉；11-中脑被盖。

图4. 颞下入路。A. 头部向对侧屈曲，以获得基底池通畅的视图。B. 翻转皮瓣，暴露骨性标志以引导颅骨切开术；这些标志包括颧弓根部、颞上线和星点。C. 颅骨切开术尽可能靠近基底进行。D. 标记硬脑膜切口。E. 放置固定牵开器以打开手术通道。暴露环池的蛛网膜。F. 成功构建手术通道。注释：1-中颅窝底；2-小脑幕；3-环池蛛网膜；4-颞下回；5-小脑幕静脉；6-四边形小叶；7-SCA；8-CN IV；9-LMS；10-大脑脚基底部。

图5. CIPR的暴露范围。均为左侧解剖视野。A. 后视图，比较不同手术入路的手术通道。OTA：枕部经小脑幕入路；SITA：幕下小脑上入路；STempA：颞下入路。B. SCITa的手术视野。C. OTa的手术视野。D. STa的手术视野。注释：1-CN IV；2-中脑外侧静脉；3-SCP静脉；4-IPS前端；5-SCA吻侧干；6-蚓部顶盖；7-岩上静脉；8-桥脑三叉静脉；9-小脑幕；10-上丘；11-下丘；12-Rosenthal基底静脉；13-IPS后端；14-SPS；15-CN V；16-SCA主干；17-SCA尾侧干。

图6. 3种手术入路的手绘图。A. 比较3种手术入路的全景图。B-D：入路边界和显露的神经血管结构。B. SCITa—手术通道表面工作区域的界限由中线处的窦汇和蚓部以及外侧的横窦-乙状窦交界和小脑天幕面所构成。C. OTa—工作区域的界限由中线的窦汇和距后静脉以及外侧的枕基底静脉和距状沟所形成。D. STa—工作区域的界限由后侧的Labbé静脉、下方的颧弓根部和上方的颞叶所构成。注释：1-横窦-乙状窦交界处；2-横窦；3-窦汇；4-小脑幕；5-Rosenthal基底静脉；6-中脑外侧静脉；7-下丘；8-蚓部；9-CN IV；10-SCA；11-SCP静脉；12-桥脑三叉静脉；13-岩上静脉；14-小脑天幕面；15-矢状窦；16-距后静脉；17-枕基底静脉；18-枕极；19-颧弓根部；20-SPS；21-CN V；22-Labbé静脉；23-扣带回；24-胼胝体压部；25-丘脑枕部；26-直窦；27-颞叶；黑色虚线表示IPS。

研究结果

定性及定量结果：①工作范围：OTa提供最大的工作范围（1421mm²），明显大于SCITa（815.3mm²）和STa（692.9mm²）（P＜0.0001）；而SCITa与STa之间并无显著差异（图7A）。

②暴露范围：STa（249.3mm²）提供最广泛的暴露范围，大于OTa（168.7mm²）和SCITa（158.3mm²）。STa与SCITa相比有显著差异，STa与OTa之间及SCITa与OTa之间的差异均无统计学意义（图7B）。

③手术通道深度：OTa（6.75mm）提供的手术通道深度最长，显著大于SCITa（5.6cm）和STa（5.7cm）（P＜0.05）；SCITa与STa之间无显著差异（图7C）。

④显露IPS长度：STa（1.15cm）显露的IPS最长，大于SCITa（0.7cm）和OTa（1.1cm）；STa与SCITa相比有显著差异，STa与OTa之间及SCITa与OTa之间无显著差异（图7D）。

⑤桥静脉在SCITa中最常见，然而与其它入路相比并没有显著差异。

图7. CIPR 3种手术入路的定性定量比较结果。A. 工作范围。B. 暴露范围。C. 手术通道深度。D. 显露的IPS长度

研究结论

最后，该研究是第一项对CIPR不同手术入路（SCITa、OTa和STa）进行定性及定量比较的研究。研究结果表明，OTa提供最大的工作范围和最长的手术通道深度；与SCITa相比，STa提供更大的暴露范围及显露更长的IPS长度。当在前后方向上需要较好的手术视野时，首选OTa；当需要更广泛的内外侧暴露时，SCITa是最好的选择；如果需要在前后方向及内外侧方向达到相似的广泛显露时，STa可能是更好的选择。但作者也指出，该研究是一项尸体研究，缺乏关键的临床数据及相应手术入路特异性风险分析数据。由于解剖结构的正常变异和病变病理类型的不同，在进行手术入路规划时必须针对特定患者进行量身定制。

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