男，62岁。
入院时间：2022-5-23。
主诉：右侧肢体无力和言语不利8月余。
2021-9-8，因脑卒中在外院行急诊血管内治疗，术中发现是左侧颈内动脉起始部重度狭窄，并同侧MCA血栓栓塞，行左侧MCA支架取栓术，以及左侧颈内动脉起始部狭窄血管成形和支架植入术。术后予以规范抗栓、他汀等二级预防治疗，恢复良好，三个月mRS_1。
2021年10月，在我科住院，多模式CT示：左侧MCA区大范围低密度梗死，同侧侧脑室轻度扩大；左侧颈动脉支架通常，支架以远颈动脉和颅内分支血管显影可。
2022年4月，我院门诊复查多模式CT示：左侧颈动脉支架内明显造影剂充盈缺损，支架远侧分支显影纤细，提示支架内严重再狭窄。
既往高血压，长期吸烟，家族史无特殊。
颅脑CT平扫：右侧MCA区大范围低密度梗死灶（恢复吸收期），左侧侧脑室轻度扩大。
头颈部CTA：左侧颈动脉支架植入术后，支架内管腔通畅，支架远端血管显影良好，左侧MCA分支显影较对侧稀疏，考虑是大范围梗死后改变。
颅脑CT平扫：左侧MCA区大范围陈旧梗死软化灶，左侧侧脑室明显扩大。
头颈部CTA：支架内可见明显的造影剂充盈缺损，支架远侧颈内动脉显影纤细，同侧MCA主干及其分支显影差，提示支架内重度再狭窄。
1、脑梗死（左侧MCA区，陈旧性）；
2、左侧颈动脉支架内再狭窄；
3、高血压病。
1、阿司匹林 0.1 QD；
2、替格瑞洛 90mg BID；
3、阿托伐他汀 40mg QD；
4、瑞百安 420mg IH；
5、降压药物等。
此患者8个月前曾行脑卒中急诊取栓术，术中发现左侧颈内动脉起始部重度狭窄合并同侧MCA栓塞性闭塞，对MCA闭塞行取栓治疗后，同期行左侧颈内动脉起始部血管成形和支架植入术，术后恢复良好。此次门诊复查，多模式CT结果提示支架内重度再狭窄，远侧血流受限明显，故建议行左侧颈动脉支架内再狭窄介入治疗，以恢复血流灌注。经和患者及其家属沟通后，同意介入手术，并签署知情同意书。
经左侧颈总动脉造影（侧位）：左侧颈动脉支架内管腔闭塞，颈外动脉经眼动脉侧枝少量代偿颅内血流。
右侧颈动脉造影（颅内正位）：右侧大脑前动脉经前交通代偿左侧大脑前动脉血供。
椎动脉造影（颅内侧位）：左侧大脑后动脉经后交通动脉部分代偿同侧前循环血供。
采用同轴技术（4F 125cm 多功能管 + 6F 90cm Cook长鞘）将长鞘头端送至左侧颈总动脉远端；微导管配合下，微导丝（Command 14，300cm，雅培）尝试通过闭塞段。
微导丝通过闭塞段后，将微导管推送到海绵窦段，撤出微导丝，微导管造影证实位于真腔。
再次送入微导丝，撤出微导管，造影可见闭塞段可见少许前向血流通过（微导管扩张效应）。
采用2.0*15mm球囊（赛诺）扩张支架内闭塞段，造影：左侧颈内动脉恢复前向血流，支架内管腔弥漫重度狭窄，支架远端血管床显影纤细。
经微导丝将保护伞（Spide 5.0mm）送至支架远端，并成功释放。
保护伞下，采用4.0*30mm球囊扩张支架内闭塞段，而后造影：支架内管腔狭窄明显改善。
再以外周药物球囊（5.0*20mm）扩张原支架内闭塞病变段，造影：支架内管腔显影良好。
回收保护伞后造影：临近支架远端处管腔有重度狭窄。
微导丝导引下，以3.0*30mm球囊扩张支架远端附近的狭窄病变。
再次造影显示支架远端附近狭窄明显缓解。
造影图像局部放大发现，颈内动脉近端局部管腔回缩狭窄，轮廓不规则。
在上述狭窄位置植入一枚自膨式颈动脉支架（6-8*40mm，protege EV3），造影：局部狭窄改善，管腔轮廓光整。
术后造影：右侧颈内动脉颅外段管腔通常，前向血流良好；海绵窦段局部管腔存在狭窄，颅内分支血管显影良好。
术程顺利，术中患者无不适。
术后第2日复查多模式CT：支架内可见明显造影剂充盈，支架远侧颈内动脉及大脑中动脉显影可，但较对侧纤细，考虑与大范围梗死后血供需求明显降低有关。
1、颈动脉支架内再狭窄总体发生率不高，如果发生严重支架内再狭窄，可以再次行血管内介入治疗或外科内膜剥脱术。然而，此患者急诊CAS术后八个月即出现支架内完全闭塞，这就比较少见了；究其原因，可能和危险因素控制不佳，以及药物治疗不规范等因素有关；另外，植入支架对血管壁刺激所致炎性增生反应的个体差异，也可能和这种严重再狭窄或闭塞有关。
2、患者本次入院前1个月的多模式CT提示左侧颈动脉支架内严重再狭窄，1个月后造影显示支架内管腔已经完全闭塞，这表明支架内内膜增生或斑块发展非常活跃（这是后来治疗时应用药物球囊的原因所在）；但支架内管腔完全闭塞会导致介入治疗难度明显增大。
3、笔者采用较硬的外周微导丝，数分钟内通过支架内闭塞段，小球囊扩张闭塞段，造影显示支架远侧血管床显影可；进而植入保护伞，大球囊预扩张支架内管腔，而后用外周药物球囊扩张，造影显示支架内管腔改善明显，回收保护伞。但造影发现支架远端临近管腔还存在重度狭窄，故又予以单纯球囊扩张；其后的造影显示支架内局部管腔回缩狭窄，边界模糊，为防止狭窄进一步加重和局部血栓形成，故在此部位植入一枚自膨式颈动脉支架，造影示管腔显影良好，边界清晰，结束手术。
4、笔者采用药物球囊治疗的目的是阻止局部过度的炎性增生反应。同时，入院前一周还予以PCSK9抑制剂“瑞百安”，一种新型降胆固醇药物，入院时低密度胆固醇由2.45mmol/L降到0.68mmol/L；其目的是通过把胆固醇水平降到极低，以期降低再次治疗后再次狭窄发生的可能性。
5、还有一个比较有意思的是，左侧颈内动脉支架内闭塞再通后造影时，同侧大脑中动脉分支显影较对侧稀疏和纤细，原因是同侧大脑中动脉区大范围陈旧梗死后供血需求降低所致，临床应正确识别这个造影征象。
