患者男,51岁,3月前突发左手活动不灵,当地医院MRI显示右侧小脑半球陈旧梗塞灶,弥散扫描未见高信号病灶。
颅脑CTA显示右侧椎动脉颅内段闭塞,右侧颈总动脉中度狭窄,其余未见明显异常。
患者随后出现进展性卒中,左手肌力下降至0级。但是没有复查影像,一月后进行康复时复查CT,显示出现了右侧基底节区脑梗塞。
入院时查体,左手肌力3级,左下肢5级;左侧指鼻动作不合作,右侧指鼻动作慢、欠准确。进行了颅脑CTA检查、颅脑磁共振平扫+弥散+ASL+BPAS+颈段颈动脉高分核磁检查。结果总结如下:
(1)CTA显示右侧椎动脉颅内段颅内段远端闭塞:
与右侧小脑后下动脉闭塞后导致的右侧小脑半球梗塞区及ASL显示缺血区域一致:
而右侧椎动脉远端闭塞的原因,BPAS(指椎基底动脉平行解剖扫描,Basiparallel anatomic scanning)显示,右侧椎动脉远端本身发育不良,在此基础上很可能是动脉粥样硬化斑块导致闭塞:
(本身血管不在一个层面,我用半透明折叠的方法叠加了几个图)
(2)CTA显示右侧大脑中动脉主干分支减少,但是没有见到明显的断端:
ASL显示右侧大脑半球血供减少,与之一致:
可以解释右侧基底节区脑梗塞:
(3)CTA显示右侧颈总动脉中度狭窄:
高分核磁显示偏心斑块,血管直径中度狭窄,管腔正性重塑,信号均匀,斑块表面光滑,纤维帽完整,是稳定斑块:
所以,右侧颈总动脉斑块不是右侧基底节区脑梗塞的原因。
总结如下:
(1)BPAS及CTA显示:右侧椎动脉颅内段为发育不良基础上末段闭塞,导致右侧小脑半球梗塞;
(2)CTA及磁共振ASL灌注显示:右侧大脑中动脉分支闭塞,导致右侧大脑半球血供差,并右侧基底节区脑梗塞;
(3)右侧颈动脉高分核磁显示右侧颈总动脉斑块导致管腔中度狭窄,为稳定斑块,无颈动脉内膜剥脱及支架置入手术指征。
行正规药物治疗,定期复查。
所以,脑缺血的病因诊断,需要有多层次证据,形成完善的证据链。而只有诊断正确,后面的治疗才能是正确的。
感谢我们医院影像科优秀的工作。

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