【病例概述】
我院神经内科神经肌肉病区发来会诊申请一例，17岁男性患儿，北京市人（身高：182cm，体重：73kg），主诉：疲劳乏力1年，右侧肢体无力伴饮水呛咳3个月持续不缓解。查体：神情语利，自主体位，咽反射稍减弱，右上肢指鼻、轮替试验（+），右下肢远端肌力IV级，余肌力肌张力正常，外阴发育正常。否认多饮多尿史，近一年学习成绩减退明显。头颅CT示：双侧基底节区多发斑点状低密度灶，局部边界不清；头颅MRI示：右侧内囊后肢及丘脑多发斑点、斑块状长T1长T2信号影，左侧基底节区见斑点状长T1长T2信号影。双侧内囊丘脑异常信号，不除外中枢神经系统血管炎。（图1）；肿瘤标记物：血清β-HCG：47.06mIU/ml（正常值：＜2mIU/ml），脑脊液β-HCG：74.14mIU/ml（正常值：＜2mIU/ml）。神经内科初步考虑中枢神经系统血管炎，为除外基底节区生殖细胞瘤，特请我科会诊。
图1 头颅CT示：双侧基底节区多发斑点状低密度灶，局部边界不清；头颅MRI示：右侧内囊后肢及丘脑多发斑点、斑块状长T1长T2信号影，左侧基底节区见斑点状长T1长T2信号影。双侧内囊丘脑异常信号，不除外中枢神经系统血管炎。
儿童基底节区生殖细胞瘤的特点归纳为：青春期男性，一侧肢体笨拙3个月以上进行性加重，常伴有智力减退、性早熟；若肿瘤标记物β-HCG轻度升高（血清或脑脊液，后者为著），则基本诊断明确。本例基本相符，首先考虑底节区生殖细胞瘤。但是，需要注意的是，患儿系双侧底节区病变，对于儿童颅内肿瘤，除了NF2等遗传代谢性疾病，极少对称性生长，会不会是内科其它罕见疾病呢？依据天坛小儿神外生殖细胞瘤诊疗规范，β-HCG轻度升高，即可直接转入化疗；但本例太过特殊，慎重起见，建议先行诊断性放疗更为稳妥，底节区活检风险大，不予考虑。
【治疗体会】
儿童颅内生殖细胞肿瘤（intracranial germ cell tumors，IGGCTs）发病率约为0.1-0.2/10万[1]，亚洲人群高发，约占儿童颅内肿瘤7-10%[1,2]，好发于10-14岁青春期男性（男:女约2-3:1）[2]，常见于鞍区（49%）、松果体区（37%）、基底节区（5-8%）[3-5]。基底节区生殖细胞瘤（basal ganglia germinoma）多见于7-20岁青少年，男性显著多于女性(20:1)，几乎都是单侧病灶，首发症状常为一侧肢体笨拙，病程长、进展缓慢，可伴有性早熟及智力减退[6]。生殖细胞瘤是儿童颅内肿瘤唯一不需要开颅手术，仅需通过化放疗即可治愈的良性病变。
双侧基底节区生殖细胞瘤极为罕见，目前国内外仅报道11例[7]，其中10例男性，1例女性，平均年龄13.5岁，临床表现均为一侧肢体笨拙、肌力下降，认知功能减退等，肿瘤标记物均显示β-HCG轻度升高，5例患儿先行活检，所有患者均进行放化疗，预后良好。
双侧基底节区病变，更多见于一氧化碳中毒性脑病、Creutzfeldt-Jakob病、Leigh病、MELAS综合征、肝豆状核变性等[7,8]，本例均不符；β-HCG轻度升高，除生殖细胞瘤，还可见于妊娠状态、妊娠滋养细胞疾病（包括葡萄胎、胎盘滋养细胞肿瘤）、非滋养细胞恶性肿瘤的异位分泌（宫颈癌、乳腺癌、睾丸癌）等[9]，本例亦不符。
本例已高度怀疑基底节区生殖细胞瘤，但太过罕见，慎重起见，建议先行诊断性放疗，不建议直接化疗，更不建议活检。笔者多次强调[10]，组织病理是儿童颅内肿瘤诊断的金标准，唯独除外生殖细胞类肿瘤。该类肿瘤成份复杂，活检不能覆盖全貌，易导致误诊误判，误导后续治疗；针对生殖细胞类肿瘤，标记物（AFP，β-HCG等）的意义大于组织病理。2015年第三届国际中枢神经系统生殖细胞肿瘤会议专家共识[11]，2018年中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会制定的生殖细胞肿瘤多学科诊疗专家共识[12]，2019年美国国家癌症研究所专家共识[13]均指出，临床上对于高度怀疑生殖细胞瘤的患者（典型临床表现、肿瘤影像学特点、血清和脑脊液β-HCG轻度升高），无需病理证实，即可开展后续治疗（图2）。
图2 典型基底节区生殖细胞瘤诊放病例。
10岁男性患儿，右侧肢体笨拙伴智力减退两年，进行性加重。头颅CT/MRI示：左侧底节区混杂信号影、散在不均匀强化；左侧颞叶萎缩；血清β-HCG（-）。本例高度怀疑左侧底节区生殖细胞瘤，行诊断性放疗，一月后复查，患儿诉右侧肢体笨拙缓解明显（自诉：浑身轻松）；头颅CT/MRI示：左侧底节区病变范围明显缩小，强化灶消失。诊放效果明确，生殖细胞瘤诊断明确，顺利转入后续治疗。
生殖细胞瘤血供丰富，活检出血率高于其它肿瘤。有报道，松果体区肿瘤活检出血率5.7%,死亡率1.1%[14]，甚至远高于我科开颅手术风险，因此针对生殖细胞瘤的活检不予推荐。
[1] Echevarria M E, Fangusaro J, Goldman S. Pediatric central nervous system germ cell tumors: a review[J]. Oncologist, 2008, 13(6): 690-9.
[2] Kong Z, Wang Y, Dai C, et al. Central Nervous System Germ Cell Tumors: A Review of the Literature[J]. J Child Neurol, 2018, 33(9): 610-620.
[3] Osorio D S, Allen J C. Management of CNS germinoma[J]. CNS Oncol, 2015, 4(4): 273-9.
[4] Takami H, Perry A, Graffeo C S, et al. Comparison on epidemiology, tumor location, histology, and prognosis of intracranial germ cell tumors between Mayo Clinic and Japanese consortium cohorts[J]. J Neurosurg, 2020: 1-11.
[5] Reddy M P, Saad A F, Doughty K E, et al. Intracranial germinoma[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2015, 28(1): 43-5.
[6] Tamaki N, Lin T, Shirataki K, et al. Germ cell tumors of the thalamus and the basal ganglia[J]. Childs Nerv Syst, 1990, 6(1): 3-7.
[7] Wataya T, Ishizaki R, Kitagawa M, et al. Germinoma in the bilateral basal ganglia presented with cognitive deterioration[J]. Childs Nerv Syst, 2015, 31(6): 953-8.
[8] Bekiesinska-Figatowska M, Mierzewska H, Jurkiewicz E. Basal ganglia lesions in children and adults[J]. Eur J Radiol, 2013, 82(5): 837-49.
[9] Nwabuobi C, Arlier S, Schatz F, et al. hCG: Biological Functions and Clinical Applications[J]. Int J Mol Sci, 2017, 18(10).
[10] 宫剑. 天坛小儿神外宫剑教授访谈：儿童颅内生殖细胞瘤的诊疗误区及天坛规范[J]. 神外前沿, 2020.9: https://mp.weixin.qq.com/s/-KEHSY5xWgLvFX8QyOBgeg.
[11] Murray M J, Bartels U, Nishikawa R, et al. Consensus on the management of intracranial germ-cell tumours[J]. Lancet Oncol, 2015, 16(9): e470-e477.
[12] 孙晓非，杨群英. 儿童原发中枢神经系统生殖细胞肿瘤多学科诊疗专家共识[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志 2018, 23(6): 281-286.
[13] Childhood Central Nervous System Germ Cell Tumors Treatment (PDQ(R)): Health Professional Version, PDQ Cancer Information Summaries, Bethesda (MD), 2002.
[14] 张剑宁，王于. 立体定向活检在脑干中线病变精准诊断中的作用[J]. 神外资讯, 2018.
