女，57岁。
入院时间：2022-6-6。
主诉：头晕伴右上肢乏力麻木2月余，加重2周。
既往高血压和糖尿病，2007年因鼻咽癌行放疗和化疗。
入院后体格检查：双下肢肌力5级-，左侧巴宾斯基征阳性。
入院后血脂组合提示：高胆固醇血症。
脑DWI：双侧半球皮质和皮质下多发急性小梗死灶高信号。
头颈部CTA：左侧颈内动脉和椎动脉闭塞；左侧大脑中动脉显影纤细；右侧颈内动脉起始部、颅外段远端和破裂孔段管腔多发串联狭窄病变。
1、脑梗死（动脉-动脉栓塞）；
2、右侧颈内动脉串联狭窄；
3、左侧颈内动脉和椎动脉闭塞；
4、高血压病；
5、糖尿病；
6、高胆固醇血症；
7、鼻咽癌放化疗后。
1、双联抗血小板聚集药物（阿司匹林 100mg QD + 氯吡格雷 75mg QD）；
2、阿托伐他汀 40mg QD；
3、瑞百安 420mg IH；
4、降糖和降压等治疗。
此患者有多种脑血管病危险因素，包括：高血压、糖尿病和高胆固醇血症，尽管曾有鼻咽癌放疗病史，但多发脑动脉狭窄/闭塞的性质还是考虑为粥样硬化性质。
由于左侧颈内动脉完全闭塞，左侧半球血液主要由右侧颈内动脉经前部WILLIS环代偿；而右侧颈内动脉存在多处串联严重狭窄病变，此次DWI发现双侧半球皮质和皮质下多发急性小梗死灶，表明这些串联狭窄病变是症状性的。
综合以上因素判断，右侧颈内动脉多发串联狭窄有介入治疗指证；经与患者及家属沟通后，同意介入手术，并签署知情同意书。
采用同轴技术（4F 125cm 多用途导管+ 6F 80cm Cook长鞘）将长鞘头端送至右侧颈总动脉选段，造影：右侧颈内动脉起始部不规则斑块，局部管腔中度狭窄。
右侧颈内动脉颅外段远端和破裂孔段局部管腔重度狭窄。
右侧颈内动脉经前部WILLIS环代偿左侧前循环血流。
路图引导下，将保护伞NAV6释放于右侧颈内动脉近颅底狭窄病变的近侧。
用4*30mm球囊对右侧颈内动脉起始部狭窄预扩张后，将一枚自膨式颈动脉支架（Wallstent，9*40mm）送至狭窄位置，造影证实定位准确后释放支架，并将长鞘头端推送越过支架远端后回收保护伞。
经长鞘送入中间导管（Navien 072 105cm），头端置于长鞘远端，再经中间导管送入微导丝（Transend 300cm），路图指引下微导丝头端顺利通过颈内动脉近颅底部和破裂孔段狭窄，头端置于海绵窦段。
采用4.0*30球囊扩张颈内动脉颅外段远端狭窄（压力6atm）后，将中间导管越过此狭窄送至岩骨段。
采用3.0*15mm球囊（赛诺）对破裂孔段狭窄扩张两次（压力分别是6atm和8atm），造影显示破裂孔段狭窄明显改善，但颈内动脉颅外段远端狭窄仍然很明显。
于颈内动脉颅外段远端狭窄处植入一枚Wallstent支架（7.0*30mm），造影：狭窄完全解除。
右侧前循环正侧位造影：右侧颈内动脉全程管腔通畅，无明显狭窄；右侧前循环对左侧前循环的血流代偿较术前有提升。
术后第2日复查头颈部CTA：右侧颈内动脉全程管腔通常，仅有破裂孔段有轻度残留狭窄。
1、颈内动脉粥样硬化好发于起始部和虹吸段，一般所谓的串联狭窄病变，也就是这两个部位同时存在狭窄。而在本病例，除了起始部狭窄外，还有颅外段远端和破裂孔段狭窄病变，这是比较少见的情况。
2、之所以此患者颈内动脉在不常见的位置发生多处串联狭窄，鼻咽癌放疗应该是一个重要因素；放射治疗会损伤动脉管壁，激发和加速动脉粥硬化斑块的发生和发展，加之本病例有高血压和糖尿病等多个危险因素，可以合理解释其在中年就出现多发脑动脉狭窄/闭塞病变，以及在颈内动脉不常见的位置发生粥样硬化狭窄。
3、结合病史和影像评估结果等因素，此患者右侧颈内动脉串联狭窄有血管内介入治疗指证，这是没有什么疑问的。然而，这样的串联狭窄，狭窄部位多，且位置特殊，对介入操作策略制定和器械选择来说，是一个不小的挑战。
4、鉴于起始部斑块常不稳定，且颅外段两个狭窄病变间有较大的距离间隔，故还是在第2个狭窄病变近侧置入保护伞（NAV6，此保护伞的伞体较短，并独立导丝操作，释放后伞体位置相对固定，便于给后续操留下较大的空间，以及减少对临近狭窄病变的骚扰），而后对起始部狭窄病变行血管成形术，并植入一枚Wallstent支架（此支架的闭环编织设计，有利于后续介入治疗器械通过），而后长鞘顺利越过此支架，并用长鞘回收了保护伞。
5、再经长鞘送入中间导管（Navien 072，此中间导管可通过直径较大的球囊，以及直径7mm的Wallstent支架，便于可能的后续治疗，并提供足够的支撑力）到长鞘头部，而后将长鞘头部退到颈总动脉内，神经微导丝通过远端两个串联狭窄，头端置于海绵窦段；4.0*30mm球囊扩张颅外段远端狭窄后，中间导管越过球囊进入岩骨段，再以3.0*15mm球囊扩张破裂孔段狭窄，获得满意效果后，后退中间导管造影显示，颅外段远端狭窄仍然明显，故经中间导管送入一枚7.0*30mm Wallstent颈动脉支架到狭窄位置，释放后造影显示，狭窄完全解除。
6、考虑到右侧颈内动脉不仅供应右侧前循环血流，还代偿大部分的左侧前循环血供，球囊扩张狭窄时极可能导致严重脑缺血症状。尽管术者已经注意到此方面的问题，以很快的速度对狭窄病变进行扩张，但术中还是出现了脑缺血症状，表现为意识模糊，头部小幅度晃动，数分钟后完全缓解；这种症状可能和双侧半球短暂缺血有关系。
