【“桡”有兴趣】见微知著，精微入路：银蛇®DA经桡入路行椎动脉支架置入术 - 脑医汇 - 神外资讯

前言

通路建设是神经介入手术的基础，建立良好的通路是行介入治疗的重中之重。相较于股动脉入路，经桡动脉入路更安全，具有：表浅易压迫，无需血管闭合器，出血少，止血容易；并发症发生率更低；病人舒适度更高，术后无需卧床等等优势。

随着国产器械的发展，一些相对而言适合经桡入路的导管出现，为经桡入路治疗提供了便利。近期我中心使用6F通桥银蛇^®DA远端通路导引导管经桡入路，释放雷帕霉素药物洗脱椎动脉支架治疗右侧椎开口重度狭窄，汇报如下：

病例展播

病史介绍

患者：男，72岁。

主诉：头晕、右下肢无力4小时。

现病史：患者于入院4小时前无明显诱因出现头晕、右下肢无力，行走时向往右侧倾倒。无意识障碍，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、复视、饮水呛咳，无肢体抽搐。病后在外未予特殊治疗。遂来本院就诊，在急诊科行颅脑CT检查未见出血，以“脑梗死”收住院。患者自发病来，神志清、精神可，大小便正常。

既往史：“高血压”病史10余年，收缩压最高为180mmHg，未监测血压和服药治疗。“慢性胃炎”病史30年，“前列腺炎”病史20年，目前均未服药治疗。否认有糖尿病及冠心病病史。否认有肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无输血史，否认食物及药物过敏史。否认重大外伤于术史。

查体：BP 165/90mmHg，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，心律规整，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力、理解判断力正常。语言流利，构音清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双眼各方向运动充分。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。余脑神经（-）。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧 Babinski sign(-)。感觉系统查体未见异常。双侧指鼻试验及跟-膝-胫试验稳准。脑膜刺激征阴性。

术前准备

发病当日颅脑CT未见明显异常。

发病第二日，颅脑MRI示：右侧延髓新发梗死灶。

颅脑MRA示：右侧椎动脉隐约可见，血流信号明显弱于对侧。

发病第7日，行DSA检查示：右侧椎动脉起始段重度狭窄，颅内V4段隐约可见造影剂充盈。

DSA：双侧颈动脉系统及左侧椎基底动脉系统未见明显异常。

病例诊断

脑梗死（右侧延髓）
高血压病3级(极高危组)
慢性胃炎
慢性前列腺炎

治疗方案策略

椎动脉支架置入术（右）。

病例分析

本例患者症状：头晕－前庭神经核受损；步态不稳，行走时向右侧倾倒－脊髓小脑束和绳状体受损。

MRI证实：右侧延髓背外侧急性梗死。

延髓背外侧综合征主要是由于PICA或其分支闭塞引起。事实上，在延髓背外侧综合征患者中，只有少数患者为PICA的闭塞所致。造成PICA缺血的原因绝大多数为椎动脉颅内段或起始处狭窄、闭塞，或椎动脉起始处的血栓脱落。

故推测本例患者的主要梗死机制为右侧椎动脉起始段重度狭窄所致低灌注及动脉-动脉栓塞有关。

准备器械耗材

0.035"超滑导丝
6F桡动脉鞘
0.014"微导丝
通桥银蛇^®DA远端通路导引导管（DAGC071-06-105-D）
雷帕霉素药物洗脱椎动脉支架（2.5mm×12mm）

术中操作

桡动脉穿刺成功后先行桡动脉造影，确认桡动脉直径适合置入6F桡动脉鞘。然后0.035“超滑导丝引导6F通桥银蛇^®DA远端通路导引导管到位。

通桥银蛇^®DA远端通路导引导管到位后再次造影确认右侧椎动脉起始段重度狭窄。0.014"微导丝超选椎动脉至V1段远端。

药物洗脱椎动脉支架（2.5mm×12mm）到位并释放，血管成形满意。

术前、术后对比。颅内后循环血供明显改善。

术后情况

术后复查颅脑CT较术前无明显变化。

围手术期管理

术前准备：

1.药物准备：术前3～5d口服肠溶阿司匹林100mg／d和波力维75mg／d ，阿托伐他汀40mg/qd，服药期间严密观察齿龈、皮下有无出血倾向，本例术前无出血倾向。

2.血压管理：根据指南推荐，病情稳定的脑卒中患者血压目标值为＜140/90mmHg。

3.术前常规护理：如术前常规检查、做Allen试验（了解桡动脉、尺动脉血运及代偿情况）、术前6小时禁饮食等。

术中注意事项：

1.术中注意轻柔操作，微导丝输送至足够远的位置是十分重要，这样才能确保它的稳定性。整个操作过程中导丝的头端都应在荧光屏监视范围内，以减少血管穿孔的风险。

2.椎动脉支架球囊扩张的速度一般在latm/s左右，缓慢扩张球囊的目的是使狭窄部分充分扩张，降低动脉壁弹性回缩的发生率，并可充分观察患者的临床表现，减少出血或夹层的发生率。但扩张球囊时间较长存在血流减慢、穿支血管栓塞等风险。对于后交通或对侧椎动脉发育较好的患者，可适当延长扩张时间;反之，应缩短扩张时间，否则易造成远端供血不足及血栓形成。

3.球囊扩张及支架释放应在透视下完成，以避免球囊或支架发生移位，产生“瓜子现象”。

4.操作过程中，应密切监测患者的不良反应。特别是在输送导管导丝、扩张球囊及释放支架过程中。如球囊扩张过程中，患者岀现疼痛，应立即停止球囊扩张，及时造影评估，并对患者进行神经功能评价。

5.椎动脉起始处病变常累及锁骨下动脉，支架近段应延伸至锁骨下动脉内2mm左右。若支架仅覆盖椎动脉边缘，会增加再狭窄的发生率；若支架伸入锁骨下动脉过多，易导致红细胞机械性破坏。

术后管理：

1.术后处理：术后注意血管并发症的评估及处理；包括脑血管痉挛、血栓形成、高灌注综合症、颅内出血等。保持收缩压<140mmHg。注意观察是否有新出现的神经系统症状或体征，原有的症状体征是否有所加重。若出现新发症状或体征，应及时行头颅MR或CT检查，排除脑栓塞、颅内出血、急性支架内血栓形成等严重的并发症。

2.药物管理：术后口服氯吡格雷（75mg/d）6个月，口服阿司匹林(100mg/d)，术后长期服用。

3. 出院指导：

①活动与休息：避免重体力劳动、合理安排日常生活。戒烟酒。

②饮食指导：以低盐低脂饮食为主，多吃水果蔬菜保持大便通畅，勿用力排便。

③指导患者按医嘱坚持服药，不得自行减量或停药。教会患者自我判断有无出血倾向的能力，如有异常情况及时门诊随访，术后3-6个月复查DSA等。

总结

通常情况下神经介入治疗都是经股动脉入路进行，技术相对成熟，但因局部压迫止血困难，术后患者需绝对卧床24小时，容易出现腰背痛、下肢麻木、尿潴留、局部假性动脉瘤、下肢静脉血栓形成、甚至腹膜后血肿等并发症。

而桡动脉附近没有大的神经及静脉通过，因此神经损伤及动静脉瘘的发生率很低。桡动脉入路具有穿刺局部损伤小，并发症少，术后患者不需卧床、舒适度好等诸多优点。

右侧椎动脉因其解剖特点，通路建立后，整体系统的稳定性要高于股动脉入路。

国人平均舒张期桡动脉内径为男性：（2.39±0.40）mm，女性为（2.03±0.38）mm 。82％病人适合6F鞘管。