女性，67岁，以“反应迟钝2天”为主诉入院，神经系统查体：神志清、精神差、表情呆滞、反应迟钝、听理解能力差、舌体偏右，饮水呛咳，双侧咽反射迟钝，右下肢肌力V-级，四肢肌张力、腱反射均正常，双侧巴彬斯基征、夏达克征均阴性。
图.1 入院头颅核磁共振DWI
图.2 头颅MRA
图.3 左侧颈总动脉正侧位
图.4 右侧颈总动脉正侧位
患者主要临床表现为反应迟钝，定位于左侧大脑半球 。入院后查脑血管造影提示：左侧颈内动脉开口闭塞，左侧颈外动脉开口处重度狭窄，通过左侧眼动脉向颅内部分代偿供血 ；右侧颈内动脉起始处中度狭窄。MRI 提示左侧基底节、左侧额叶急性脑梗塞，桥脑、双侧基底节、左侧额叶多发脑梗塞，双侧脑室旁白质脱髓鞘。给予拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板聚集及他汀降脂治疗，为积极进行脑卒中的二级预防应予以积极手术处理。
手术方式：A方案：慢性颈动脉闭塞开通术，患者开通ICA是改善灌注的最直接手段，但考虑闭塞段较长，开通几率低，风险较高，经与患者沟通后放弃此方案。B方案：颈外动脉起始部支架植入术：先行左侧颈外动脉起始段狭窄球囊扩张术，复查造影再决定是否行左侧颈外动脉支架成形术。
患者局部麻醉，普通肝素 3000U。造影提示：左侧颈内动脉开口闭塞，左侧颈外动脉开口处重度狭窄，通过左侧眼动脉向颅内部分代偿供血。将 6F导引导管头端置于左侧颈总动脉远端，将PT200cm微导丝通过颈外动脉狭窄段，放置在上颌动脉备用，随后沿PT导丝将球囊（Maverick _2.5-15mm）放置在颈外动脉狭窄段，球囊预扩张前先静脉推注阿托品 0.5 mg，提高心率 至 >70 次 /min 。再次造影提示：颈外动脉起始处血流明显改善，通过眼动脉向颅内代偿供血明显；根据测量，选择球扩式支架（Apollo，3.5-16mm）放置在左侧颈外动脉狭窄段，准确定位后，将压力泵缓慢升高至15Kpa，随后缓慢泄压，再次造影提示，左侧颈外动脉血流通畅，通过眼动脉向颅内代偿供血，左侧大脑前、大脑中动脉显影良好，支架位置良好血流通畅，手术结束。
视频.1 左侧颈外动脉支架后正位
视频.2 左侧颈外支架后侧位
外动脉是颅内外侧支循环重要的组成部分， 颈外动脉在颈内动脉远端分支供血区存在多个吻合支。研究显示，4/5 症状性颈内动脉闭塞患者存在颈外动脉至颅内的侧支循环，可代偿同侧大脑中动脉供血区10%~15% 的血液。颈内动脉闭塞同时并存同侧颈外动脉严重狭窄可能加重此类患者的脑缺血和认知功能损害。理论上，通过颈外动脉血运重建恢复颈外动脉至颅内的侧支循环可缓解脑缺血和改善认知功能。目前，颈外动脉至颅内的血运重建包括颈外动脉-颅内动脉搭桥、颈外动脉-内膜剥脱术和颈外动脉支架术等。
由于颈外动脉重度狭窄之后颅内代偿不足，所以我们认为颈外动脉支架成形后狭窄改善，势必缓解颅内缺血，手术证实，颈外动脉支架置入后患者左侧颈内动脉、大脑前、大脑中动脉显影良好，手术成功， 治疗效果明显。但也考虑经颈外动脉—眼动脉—颈内动脉通路改善颅内血液循环后，可能也存在着术中栓塞，无法保护，导致这条通路闭塞的风险。同时，颈外动脉支架术后再狭窄的问题也需要长期的随访观察。
3月后DSA提示支架通畅良好（图. 5）；2年临床随访，患者认知功能改善，mRS：0分
图.5
颈外动脉狭窄一般不做处理，但针对此患者而言，简单的颈外动脉支架成形术即解决了患者左侧大脑半球缺血的大问题。在临床工作中没有一成不变的原则，要具体问题具体分析，才能使患者最大程度地获益。
张少雷
郑州中康医院
郑州中康医院神经内科一病区及介入导管室主任，副主任医师，从事神经内科工作15年余，曾在中国人民解放军总医院、郑州大学第一附属医院、河南省人民医院、郑州中心医院神经内科及神经介入科进修学习。
河南省卒中学会质量控制委员会委员，河南省中西医结合委员会介入分会委员、中国卒中学会会员，2018年11月正式开展神经介入手术，目前开展神经介入造影手术约2000例，治疗性手术约260例。
杜志华
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。
