后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。本期由西电集团医院姚力、郭强、张恒带来Bridge®药物支架治疗右侧椎动脉V4段狭窄一例。
01
患者男性，50岁，因“发现言语含糊伴右侧肢体活动不灵2天，加重5小时”于2022年1月7 日入院。
病史：2天前，晨起后发现言语含糊，伴右侧肢体活动不灵，言语尚能理解，右上肢可抬举持物，右下肢可负重步行，当地医院头颅磁共振检查“脑干梗死，基底动脉闭塞？”，口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物治疗。5小时前，言语不清、右侧肢体活动不灵症状加重，右上肢抬举费力，右下肢不能负重步行。
既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管病病史。吸烟20余年，20支/日，量不多。
02
入院检查
专科查体：言语不利、行动不利、肌力（右上肢4级，右下肢3级）、瞳孔正常、对光反射灵敏。
神经系统评分：NIHSS ：7分（面瘫2+右上肢运动1+右下肢运动1+感觉1+言语1+构音1）、 mRS ：3分。
03
CT：未见明显新发病灶；DWI：左侧桥脑急性脑梗死；MRA：基底动脉重度狭窄。
CT
DWI
MRA
DSA影像检查
1. 右侧椎动脉优势侧，右侧椎动脉V4段次全闭塞，基底动脉中段重度狭窄；
2. 左侧椎动脉非优势侧，左侧椎动脉V3段以上未显影；
3. 双侧胚胎型大脑后动脉。
RCA
LCA
RVA
LVA
04
手术计划：
拟行手术方案：右侧椎动脉V4段球囊扩张+支架成形术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
1. 后循环急性脑梗死（NIHSS：7分）；
2. 右侧椎动脉优势侧，V4段次全闭塞，左侧椎动脉V3以远闭塞。
治疗策略：
1. 双联抗血小板药物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）；
2. 右侧椎动脉球囊扩张+支架成形术。
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
1. 后循环急性脑梗死（NIHSS：7分）；
2. 右侧椎动脉优势侧，V4段次全闭塞，左侧椎动脉V3以远闭塞。
治疗策略：
1. 双联抗血小板药物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）；
2. 右侧椎动脉球囊扩张+支架成形术。
预估可能性的手术并发症：局部血管破裂出血或夹层、开通失败等。
术中涉及器械：
造影导丝：0.035泥鳅导丝（260cm）
造影导管：5F造影导管
导引导管：6F Guiding+125cm单弯导管
微导丝：Synchro 3米导丝
球囊导管：2.0*15mm颅内球囊扩张导管
支架：Bridge® 椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架3.0*16mm
05
1
右侧椎动脉开口较低，在导丝支撑下微导丝超选右侧椎动脉。
2
微导丝缓慢通过狭窄病变处。
3
缓慢推送球囊到位。
4
2.0*15mm球囊缓慢预扩张 。
球囊预扩张后造影。
5
缓慢推送Bridge®椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架到位。
释放Bridge®椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架3.0*16mm。
6
支架成形良好，完好贴壁，无残存狭窄，远端血流mTICI：3级。
总结和讨论
▶▶ 得失体会：
1
患者脑梗死早期进展加重，经造影证实一侧椎动脉闭塞，一侧椎动脉次全闭塞，介入治疗适应症明确。
2
虽患者同时合并基底动脉中度狭窄，但经介入治疗右侧椎动脉次全闭塞解除，前向血流mTICI3级，不需积极介入处理基底动脉狭窄。
3
全术前充分的双抗治疗，减少术后支架内血栓形成风险。
▶▶ 手术技巧：
1
急诊AIS再通，远端通路导管必不可少，对于ICAS病变，常常在病变附近有继发血栓，如球囊扩张后发现血栓，可顺球囊上行远端通过导管，对血栓进行抽吸，达到支撑和抽栓一箭双雕的作用。
2
右侧椎动脉开口位置低，双导丝必不可少，一条导丝推送至肱动脉支撑，一条导丝超选进入椎动脉。
3
球囊及支架缓慢推送到位，到位后回撤释放张力，起球囊和支架一定要缓慢，可大大降低夹层及血管撕裂的发生（助手很关键）。
术者介绍
姚力
西电集团医院
福建医科大学神经病学硕士，西安交通大学医学部博士研究生，副主任医师，通用环球医疗西电集团医院神经内科行政副主任，介入组组长
美国Houston Methodist Hospital和Nuvance Health hospital访问学者
西安医学会神经内科分会青年委员会常务委员
西安医学会神经内科分会神经介入学组委员
陕西省卒中学会青年委员
中国医药教育协会眩晕学会西北学组委员
陕西省抗痫学会理事
郭强
西电集团医院
副主任医师，西安医学会神经内科分会青年委员
2019年于陆军军医大学新桥医院进修神经介入
先后发表核心期刊10余篇，SCI2篇
张恒
西电集团医院
副主任医师
西安医学会神经内科分会神经介入学组委员
先后在空军军医大学唐都医院、陆军军医大学新桥医院进修神经介入
先后发表核心期刊10余篇
