来自日本东京都立神经医院的Takai K等学者对CCJ AVFs患者进行了一项大型多中心回顾性队列研究，对比神经外科或血管内治疗哪种方式更有效、更安全，文章发表在了2021年12月的《J Neurosurg》杂志上。
——摘自文章章节
【REF: Takai K, et al. J Neurosurg. 2021;1-8. doi:10.3171/2021.10.JNS212205】
研究背景
颅颈交界处（CCJ）动静脉瘘（AVFs）是一种罕见的中枢神经系统血管畸形。因为血管结构复杂，因此诊断和治疗较为复杂。在过去的20年里，神经影像学的进步促进了对复杂血管的识别，神经外科和血管内治疗的研究也不断增加。然而，由于对小群体患者的经验有限，标准的治疗方法尚未建立。来自日本东京都立神经医院的Takai K等学者对CCJ AVFs患者进行了一项大型多中心回顾性队列研究，对比神经外科或血管内治疗哪种方式更有效、更安全，文章发表在了2021年12月的《J Neurosurg》杂志上。
研究对象为2009年至2019年在29个医疗中心接受外科手术或血管内治疗的C1或C2水平的连续CCJ AVFs患者，定义为硬膜、硬膜内和硬膜外的AVFs。排除标准患者颅内AVFs、脊髓AVFs、C3水平以下、医源性、创伤AVFs、年龄<20岁、及保守治疗的患者。外科手术治疗包括枕下开颅术、C1椎板切除术对AVF进行显微手术闭塞。血管内治疗包括血管内介入的弹簧圈及/或氰基丙烯酸正丁酯栓塞。主要终点是两组患者首次治疗后的再治疗率的比较。次要终点为:1）总并发症发生率、2）缺血性并发症发生率、3）死亡率、4）治疗后改良Rankin量表（mRS）评分的变化、5）与再治疗相关的独立危险因素、6）与预后不良相关的独立危险因素、7）再治疗的细节、8）血管造影闭塞的细节、9）并发症的细节。其中，再次治疗指的是首次治疗后需要额外的神经外科手术或血管内治疗。采用mRS评分对神经系统状态进行评估，病情改善定义为术后mRS评分的改善≥1。
研究共纳入97例患者，78例（80%）进行了神经外科手术，19例（20%）进行了血管内治疗。除性别外，两组基线特征无显著差异（表1）。
表1. 两组患者的基线特征。ASA：脊髓前动脉；PSA：脊髓后动脉。除非另有说明，数据表示为n（%）。
患者平均67±12岁，男性占74%。最常见的临床表现为蛛网膜下腔出血（SAH；49%）或由静脉充血引起的脊髓病（28%），很少有髓内出血（7.2%），15%的患者无症状。血管造影检查显示，大部分CCJ AVFs发生在C1水平（68%）或C2水平（21%）。11%为多发AVFs。CCJ AVFs常由脊髓动脉供血（35%），供血动脉或引流静脉静脉曲张伴有动脉瘤（41%）。大多数CCJ A VFs有硬膜内静脉引流（94%），所有患者均为延髓或脊髓腹侧引流，51%为上升引流。15%的患者为硬膜外静脉引流，主要位于C2水平。57%的AVFs位于硬脊膜、18%位于硬脊膜内脊髓或神经，14%位于硬膜外间隙。神经外科组的再治疗率较低（2.6% vs 63%, p< 0.001）；在硬脊膜（0 vs 56%）、硬脊膜内（15% vs 75%，p = 0.053）和硬脊膜外（0% vs 80%，p = 0.005）的患者中，神经外科组的再治疗率也低于血管内组。两组总体并发症率和死亡率没有显著差异（22% vs 42%，p = 0.084；2.6% vs 0%，p > 0.99）；神经外科组缺血性并发症发生率较低（7.7% vs 26%，p = 0.037），mRS评分改善的患者比例更高（60% vs 37%，p= 0.043）。多因素分析结果显示，与再治疗相关的独立危险因素为血管内治疗（OR=54，95%CI：9.9-300）。与不良预后（术后mRS评分≥3）相关的独立危险因素是治疗前mRS评分≥3 （OR=13，95%CI：2.7-62）和并发症（OR=5.8，95%CI：1.3-26）。
神经外科治疗组和血管内治疗组，需要再次治疗的人数分别为2例和12例（典型病例见图1，图2）；血管完全闭塞率分别为96%和26%，差异有统计学意义（p< 0.001）。再次治疗后，两组动脉瘤、静脉曲张、硬膜内静脉、硬膜外静脉闭塞率无明显差异。97例患者中，缺血性并发症最常见（11%），其次是出血性并发症（7.2%）、脑脊液漏（2.1%）和脑积水（2.1%）。缺血性并发症包括8例脊髓梗死、2例脑干梗死和1例小脑梗死。出血并发症包括术后血肿4例，术中血管损伤3例。大多数其他并发症，如脑脊液漏和脑积水，可通过额外治疗治愈。2例患者死于全身性并发症:1例死于肾衰竭，另1例死于严重蛛网膜下腔出血。
图1. 典型案例。75岁男性，诊断为髓周AVF，表现为静脉充血性脊髓病，并接受了神经外科手术，在C2水平分离供血动脉。然而，血管造影显示残留的瘘管由C1神经根动脉供应。患者再次接受神经外科治疗，在C1水平分离供血动脉。瘘完全闭塞。A：右侧椎动脉血管造影正位图显示髓周动静脉瘘（箭头），由C2神经根动脉（箭头）供给。B：第一次手术后获得的血管造影显示C1神经根动脉（箭头）供应的残余瘘管。C：第二次手术后血管造影，显示瘘完全闭塞。D：第一次手术的术中照片，显示C2神经根动脉（星号）。E：第二次手术的术中照片，显示C1神经根动脉（星号）。
图2. 77岁男性，诊断为硬膜AVF，表现为静脉性充血性脊髓病，并接受血管内治疗，在C1水平的供血动脉被栓塞。然而，血管造影显示有残留的瘘管。血管内栓塞4次，但未能清除瘘。患者再次接受神经外科治疗，其中硬膜内引流静脉被夹住。瘘管完全闭塞。A和B：左侧椎动脉血管造影正位图显示硬膜AVF（箭头）。C：右侧椎动脉血管造影后前图像显示硬膜内引流静脉（箭头）。D：血管内治疗后CT扫描显示氰基丙烯酸正丁酯和栓塞线圈（箭头）及残余硬膜内引流静脉（箭头）。E：最后一次神经外科治疗的术中照片，显示硬膜内静脉夹住。
最后，作者总结道，该研究表明，对于CCJ AVFs患者，神经外科治疗比血管内治疗更有效、更安全，并发症的发生率更低，预后更好。
