患者：71岁女性，农民。
主诉：阵发性左下肢无力2月余。
现病史：患者2月余前无明显诱因下出现左下肢无力，呈阵发性，每次持续2-3分钟，自行缓解，后逐渐增至每日发作5-6次。无恶心呕吐，无神志不清，无肢体抽搐，起初未予重视，后发作逐渐频繁，遂至我院就诊。
入院查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，向各方向运动正常，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力5级，肌张力两侧对称，双侧病理征阴性。
既往病史：既往有高血压病病史20年，不规则服药。10月前因发现“肺部肿块”于我院行“胸腔镜下肺癌根治术”,术后病理检查提示“浸润性腺癌”。未行后续治疗，门诊随访。
患者入院前后各项相关检查：
图1（患者肺癌术前常规检查）：2021-03-13胸部CT提示:右肺上叶磨玻璃结节，首先考虑肺K，请结合临床；2021-03-13头部MR提示：脑内多发腔梗灶。（当时颅脑MR未见肿瘤征象）
图2（患者肺癌术后9月因出现阵发性肢体无力而复查）2021-12-27头部MR平扫提示：右侧顶叶大脑镰旁可见片状T1WI低信号T2WI高信号，DWI呈高信号，大小约31×24mm，周围水肿带明显。
图3 术前（2022-01-16）头颅MR增强提示：右侧顶叶脑表大脑镰旁可见团块状T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号影，大小约32x23x25mm,增强扫描明显强化，临近脑膜略增厚伴强化，周围见大片水肿，考虑转移瘤，局部脑膜受累可能。
图4 术前（2022-01-17）头颅MRV增强提示：右侧顶叶近脑表大脑镰旁可见一团块状明显强化影，大小约37x27x24mm，病灶与邻近上矢状窦分界不清，管腔内见类似信号影，提示右侧顶叶占位伴临近上矢状窦受累。
图5 术前DTI重建：见传导束位于肿瘤前方。
术前诊断考虑：脑转移瘤。
患者既往有肺癌手术病史，结合肺癌术前术后不同时段头部影像学表现经过：占位明显强化，周围水肿明显，且患者病情进展较快。首先考虑患者右顶占位为“肺癌脑转移伴局部脑膜受累”可能性大，但不能排除其他肿瘤可能。
手术过程：
术中所见：肿瘤位于右顶矢状窦旁近中央沟附近，肿瘤与脑膜粘连紧密，色灰红，质地软，边界清，包膜完整，血供丰富，肿瘤基底位于右顶凸面硬脑膜及右侧大脑镰旁，并侵犯上矢状窦，周围皮层水肿明显。（下图）
术后情况：
患者术后恢复良好，神志清，精神可，术后10天出院时左下肢肢体肌力4+级，余肌力无殊。术后4天MRI复查提示肿瘤全切，但水肿仍明显（下图）。
术后头部MRI复查。
术后病理：
术中冰冻切片提示：“顶叶肿瘤”梭形细胞肿瘤，首先考虑脑膜瘤；2022-01-30病理报告：“顶叶肿瘤，镜下以梭形细胞为主，部分区域细胞较密集，细胞核形态较温和，但可见散在多灶不规则坏死，免疫组化Ki67 细胞增殖指数较高（约30%），考虑为不典型脑膜瘤(WHOⅡ级)，（下图）
脑膜瘤是成人最常见的原发性中枢神经系统（CNS）肿瘤，约占成人原发性脑肿瘤的15 - 20%，不典型脑膜瘤是一类较少见的脑膜瘤，分级属于WHO Ⅱ级，其生物学特征、病理学表现及组织学特征介于良性（WHO Ⅰ级） 与恶性脑膜瘤（WHO Ⅲ级） 之间，约占总脑膜瘤的5 - 7%。这些不典型脑膜瘤具有侵袭性的生长模式，符合其恶性肿瘤的临床和组织病理学特征。因此，多年来，世界卫生组织(WHO)对脑膜瘤分类系统进行了逐步优化，使其与生物学行为相关联。WHO对脑膜瘤的最新分类仅根据组织病理学标准，将许多以前认为为1级的肿瘤转变为更高级别的肿瘤。尽管不典型脑膜瘤很少见，但它们常常与不良的预后相关，不典型脑膜瘤能完全切除并治愈的病例仅为16-18%。对于没有全切的不典型脑膜瘤，总体预后较差，5年和10年PFS分别为38-59%和19-22%，总体生存期(OS)显著降低。因此对于这种生长快速，具有侵袭性的肿瘤进行及早诊断和精准治疗是很有必要的。
绝大多数脑膜瘤都具有典型的CT和MRI表现，通常诊断并不困难，大多数脑膜瘤位于脑实质外，中老年人好发，矢状窦旁、大脑镰、脑凸面、嗅沟、鞍结节等为脑膜瘤常发生部位。通常肿瘤以宽基底靠近颅骨或硬脑膜，呈圆形或椭圆形肿块，CT平扫呈等密度或稍高密度，MRI信号与脑皮质信号相近，在T1WI表现为等信号，在T2WI上呈等或略高信号，其中偶见沙粒状钙化，以CT显示较佳。囊变、坏死较少见，灶周水肿多不明显，增强扫描，肿瘤呈均匀明显强化。但是，非典型脑膜瘤常常存在一些不寻常的特点：①常位于大脑凸面及镰旁，颅底较少见。肿瘤易侵犯邻近脑实质及颅骨，并可穿透颅骨侵入头皮软组织。瘤周水肿常见；②CT表现为稍高密度肿物，形态不规则，无或很少钙化，邻近颅骨者常见骨质侵蚀；③MR检查显示肿瘤边界不清，与脑实质之间界面模糊，常无脑脊液间隙。DWI显示弥散受限及ADC值明显降低。灌注成像显示CBV增大。MRS可见丙氨酸（ala）波峰增高；④CT与MR增强扫描显示肿瘤明显及不均匀强化，邻近脑膜增厚，但脑膜尾征常较小及模糊。所以不典型脑膜瘤常常会被误认为是其他的脑部病变，导致延迟诊断或误诊的发生。
本例患者的术前磁共振表现就很不典型，肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号影，增强扫描明显强化，临近脑膜略增厚伴强化，脑膜尾征不明显，肿瘤周围见大片水肿，结合患者病情进展较快及既往肺癌手术病史，所以我们术前首先想到用“一元论”来解释，考虑“转移瘤”可能性大。在临床诊疗中，“一元论”是常常被提及的重要诊断原则。当一种疾病同时出现多种症状及多种异常的表现时，就需要我们结合疾病发生发展的过程、症状、体征、辅助检查综合分析判断，尽可能地找到病因，从而实施更加精准的诊疗。这就要求临床医生要充分地应用辩证唯物主义原理，尽量用“一元论”去解释疾病的发生发展以及多系统的表现形式。“一元论”的临床思维旨在帮助临床医生在诊疗过程中建立一个疾病衍生、发展的整体的框架，从而在这个基础上去对病人的病情做出一个系统的诊疗。但，同时“一元论”诊断思维又是辨证统一的，我们有时候切不可将“一元论”当作绝对的、不可更改的准则，这会使我们的思维僵化。所以在临床诊疗过程中要灵活使用“一元论”原则。由于疾病发生发展的复杂性，有些时候在临床实际工作中可能存在“二元论”和“多元论”。如果一个患者的病情，我们通过反复思考、类比、排除、筛选等各种诊断思维方法，最后无法用一种疾病来解释时，也要多考虑一下是否存在多种病因的情况，不必勉强地用一个疾病来解释，否则也会出现漏诊或误诊。
自从1993年引入不典型脑膜瘤作为一种诊断实体以来，我们对非典型脑膜瘤的认识已经取得了很大的进展。20多年来，WHO对不典型脑膜瘤的诊断标准进行了逐步优化，2016年WHO提出“侵犯脑组织”（brain invasion）可以作为单独诊断标准。努力开发更多的非侵袭性方法来准确诊断不典型脑膜瘤，以帮助临床的诊疗策略的制定是我们目前所要努力的方向。影像学研究表明，DWI上的ADC值与肿瘤分级之间存在相关性，这可能有助于预测肿瘤的侵袭性。对脑膜瘤生长的分子机制的研究，特别是表观遗传修饰，也揭示了良性和不典型脑膜瘤之间的突变差异。进一步的表观遗传学研究和临床试验可以帮助识别新的候选基因，用于脑膜瘤的分级诊断和靶向治疗。治疗方面，外科手术是不典型脑膜瘤主要的、首选的治疗方式。同时手术切除程度与预后相关。但肿瘤的位置影响手术的全切率，在脑组织受侵犯或血管受累的情况下，手术全切就会变的困难。非典型脑膜瘤（WHOII级）易于复发。一般认为，次全切除的非典型脑膜瘤应当辅助放疗，但全切除的非典型脑膜瘤是否需要辅助治疗，目前尚存在疑问。对于手术无法治疗的脑膜瘤，放射治疗是控制局部生长的有效选择，但在缓解症状方面不如手术有效，且不能提供组织病理学诊断。目前立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）已取代外照射成为复发性或者未全切的、直径＜3 cm以及因手术禁忌或肿瘤部位而不适合手术患者的主要治疗手段，包括γ刀、质子刀等。
图片来源：《欧洲神经肿瘤学会脑膜瘤诊治指南》EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas. Neuro-oncology. 2021;23(11):1821-34.
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图文：倪智慧
审校：张 宇
终审：苏志鹏
编辑：张伟忠
