病例概述
接诊一例来自江西的4岁男性患儿（身高：110cm，体重：18.0kg），主诉：走路不稳20余天，头痛、呕吐12天，进行性加重。我院急诊头颅CT示：后颅窝占位，团块状稍高密度影含散在钙化，梗阻性脑积水伴室旁水肿。鉴于患儿病情危重，急行右侧脑室-腹腔分流术缓解颅压, 术后患儿状态明显改善，查体：神清语利，自主体位，生长发育正常，神经系统查体阴性；行头颅MRI检查示：第四脑室占位，伴出血坏死灶、囊性变，髓母细胞瘤？室管膜瘤？（图1）。
图1 头颅CT示：后颅窝占位，团块状稍高密度影含散在钙化，梗阻性脑积水伴室旁水肿；头部MRI示：第四脑室占位，伴出血坏死灶、囊性变，髓母细胞瘤？室管膜瘤？
患儿后颅窝占位，手术指征明确，根据影像特征（稍高密度、散在钙化），首先考虑髓母细胞瘤，完善术前检查，于2021年10月22日脑干功能监测下行后正中开颅肿瘤切除术。术中见肿瘤位于四脑室内，色灰红、质软、烂鱼肉样，瘤内见出血坏死灶，血供丰富，大小约3.5X4.5X5.5mm,瘤体与小脑蚓部边界欠清，与双侧小脑半球粘连紧密，脑干背侧与肿瘤腹侧存在光滑界面，仅右侧桥臂部分粘连，肿瘤整体摘除，导水管下口开放良好，手术顺利，术中出血约200ml，输注红细胞一单位，血浆100ml，术毕安返ICU监护（图2）。
图2 A. 瘤体与小脑蚓部边界欠清，与双侧小脑半球粘连紧密。B. 肿瘤色灰红、质软、烂鱼肉样，瘤内见出血坏死灶，血供丰富。C. 肿瘤整体摘除，导水管下口开放，脑干保护完好。
图3 术后当晚头颅CT及术后一周头颅MRI显示肿瘤切除满意。
术后患儿状态好，神清语利、正确对答、遵嘱活动，未见新增神经系统阳性体征。术后当晚CT及术后一周MRI均显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报示：胚胎性肿瘤，可见灶片状分布的原始神经上皮细胞、中间分化的神经细胞及分化较成熟的节细胞，伴神经毡形成，符合节细胞神经母细胞瘤（WHO Ⅳ级）；免疫组化：GFAP（+），Olig-2（散在少量+），Ki-67（局部50%），EMA（偶+），L1CAM（神经毡+），H3K27me3（部分+），Syn（+），Fli-1（散在少量+），CD99（±），NeuN（散在+），INI-1（+），BRG-1（+），LIN28（-）；基因检测：50种基因编码区功能性变异，两个基因突变频率最高（SLC18B1突变频率45.3%，SMARCA4突变频率40.1%）。术后恢复好，KPS评分：90分，术后三周顺利出院，继续后续治疗。
治疗体会
本例影像学提示后颅窝占位，稍高密度团块影、内含散在钙化，应该是典型髓母细胞瘤表现，最终病理回报节细胞神经母细胞瘤，确实出人意料。
中枢神经系统节细胞神经母细胞瘤（CNS ganglioneuroblastoma）属罕见胚胎性肿瘤，由分化成熟的肿瘤性神经节细胞和原始神经母细胞组成，具有良性神经节神经瘤和恶性神经母细胞瘤的双重特征[1]。旧版CNS肿瘤分类中（2016，WHO），胚胎性肿瘤包括髓母细胞瘤、胚胎性肿瘤伴多层菊形团（C19MC、NOS ）、髓上皮瘤、CNS神经母细胞瘤、CNS节细胞神经母细胞瘤、CNS胚胎性肿瘤NOS、AT/RT、CNS胚胎性肿瘤伴横纹肌样特征[2]（注：胚胎性肿瘤依据组织病理特征许多应归为原始神经外胚层肿瘤（PNET），该命名2016版予以取消）。新版CNS肿瘤分类（2021，WHO）强调了分子变异在肿瘤分类中的重要性。由于CNS节细胞神经母细胞瘤极为罕见，目前未发现特有的分子特征，因此归为其它类型CNS胚胎性肿瘤中的CNS胚胎性肿瘤[3]。
表1 1968年至今公开报道的9例节细胞神经母细胞瘤汇总[1, 6-13]
节细胞神经母细胞瘤分为中枢性和外周性[4]，90%发生在儿童，后者可涉及纵隔、腹膜后及肾上腺[5]，但前者预后更差[6]。CNS节细胞神经母细胞瘤极为罕见，1968年至今全球公开报道仅9例（表1），临床特点是起病急、病程短、进展快、婴幼儿预后差，年龄、手术切除程度、放化疗是否及时是影响预后的直接相关因素。因此，对于儿童及青少年，在保证安全的前提下全切肿瘤，术后尽早综合治疗，对改善预后帮助极大。我科今年收治两例节细胞神经母细胞瘤（本例及病例分享21，年龄分别为4岁及11岁），手术顺利，肿瘤全切，术后恢复好并迅速转入放化疗，目前为止，疗效满意。
本例基因检测提示SLC18B1、SMARCA4突变频率高：SLC18B1是囊状氨类转运蛋白家族中最新发现的基因，予以敲除可抑制肥大细胞分泌[14]；SMARCA4突变在肺小细胞癌、胸部肉瘤、子宫肉瘤等多有报道[15-17]。二者在节细胞神经母细胞瘤中是否是关键基因，相关分子机制值得进一步研究。
参考文献
