病史简介
患者，男，57岁，失用、命名性失语1个月。
患者1月前无明显诱因出现失用（手机操作不利、打麻将不会）、命名性失语（叫不出女儿名字），后出现睡觉每日时长增加，未见好转。外院查头颅MRI考虑左侧基底节占位。头颅MRI+DWI+增强，左侧基底节区+侧脑室旁巨大占位，高级别胶质瘤考虑，建议MRS检查，双侧额叶皮质区少许缺血灶。现患者症状同前，门诊以“左侧基底节区占位”收入我院。
辅助检查：头颅MRI增强扫描显示左侧基底节区团块状异常信号灶，大小约76×43×42mm，平扫T1WI呈等低信号（图1A），T2WI呈不均匀稍高信号(图1B)，增强后病灶实性部明显强化（图1C、D），周围可见小片状水肿带，左侧脑室受压变形，中线稍右偏。右侧基底节区、脑干左侧受累，增强后点片状强化。影像结果提示左侧基底节区占位，累及右侧基底节、脑干左侧，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤可能性大，待鉴别高级别胶质瘤及脱髓鞘。
图1. 术前头颅MRI。左侧基底节区团块状异常信号灶，大小约76×43×42mm，平扫T1WI呈等低信号（图1A），T2WI呈不均匀稍高信号(图1B)，增强后病灶实性部明显强化（图1C、D）。
行左基底节区肿瘤切除术。
病理诊断
大体检查：左侧基底节区肿块：灰白灰红软组织一堆，大小2.0*1.5*0.3cm。
显微镜观察：切片见肿瘤细胞呈弥漫性生长（图2A），肿瘤间质富于血管（图2B），可见血管壁累及（图2C）。肿瘤细胞粘附性差，异型明显，胞浆丰富，核膜厚，核空泡状，核仁明显。可见核分裂像、及凋亡颗粒（图2D）。
图2A. 肿瘤细胞呈弥漫性生长，HE染色。
图2B. 肿瘤间质富于血管，HE染色。
图2C. 肿瘤细胞累及血管壁，HE染色。
图2D. 肿瘤细胞粘附性差，异型明显，胞浆丰富，核膜厚，核空泡状，可见核仁，可见核分裂像，凋亡颗粒易见，HE染色。
免疫组化染色结果：肿瘤细胞弥漫表达CD20、CD79a和CD19；CD10 -，Bcl-6 +，MUM-1 +；c-Myc(Y69) 60%+， Bcl-2 3%+，Ki-67增殖指数高达80%，P53阳性（图3）；肿瘤细胞CD3、CD5、Cyclin D1、PD-1均阴性。
图3. 免疫组织化学CD3染色示背景T细胞阳性，CD20染色示不典型淋巴样细胞弥漫阳性，Ki-67染色示淋巴样细胞增殖指数可达80%，CD10阴性，BCL6阳性，MUM1阳性，C-myc 60%+，BCL2-。
分子病理结果：EBER 阴性（ISH法），MYC基因断裂重排阳性（FISH法，图4A）， IGH/BCL2基因融合阴性（FISH法，图4B），BCL6基因断裂重排阳性（FISH法，图4C）。
图4. A MYC双色分离探针检测显示双色分离荧光信号（FISH法，1000X）；B IGH/BCL2双色荧光融合探针检测未观察到明确双色融合荧光信号细胞（FISH法，1000X）；C BCL6双色分离探针检测显示存在双色分离荧光信号（FISH法，1000X）。
病理诊断：（左侧基底节）高级别B细胞淋巴瘤，双打击型，MYC与BCL6重排阳性。
后续治疗：后给予R2-MTX化疗6次。磁共振（头部）检查提示：左侧基底节淋巴瘤术后改变，左侧丘脑及基底节区边缘异常信号。全身PET/CT显像：术区未见明显糖代谢异常增高灶。评估病情为完全缓解。随访1年半未见复发。讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是少见类型的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL），局限于脑、软脑膜、脊髓或眼，无全身表现[1]。主要临床表现为颅内占位，引起头痛、运动障碍、神志异常等症状，少部分患者表现为脊髓及神经根病变。它占所有中枢神经系统恶性肿瘤的1-3%，占所有NHL的<5%[2]。
95%以上患者的病理类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），与系统性DLBCL相比，PCNSL有相当明显的病理生理和预后特征差异[3]。 大多数PCNSL为ABC样表型，许多研究发现它们起源于生发中心晚期或生发中心后早期细胞[1,4]。DLBCLs一般根据基因表达谱分为生发中心B细胞样（GCB）表达谱和活化的B细胞样（ABC）。然而，一些研究发现，PCNSL分为GCB和ABC样亚型对总生存率没有影响[5]。
高级别B细胞淋巴瘤（High-grade B-cell lymphoma, HGBL）出现在2017版WHO造血淋巴组织肿瘤分类中，定义为一组侵袭性的成熟性B细胞淋巴瘤，生物学及临床原因不应分类为DLBCL，NOS或伯基特淋巴瘤。HGBL可分为两类：1）HGBL，伴MYC和BCL2和/或BCL6重排：FISH或标准细胞遗传学检测伴有MYC和BCL2和/或BCL6重排的HGBL定义为“双打击”淋巴瘤（Double-Hit Lymphoma, DHL），三者均出现重排被定义为“三打击”淋巴瘤（Triple-Hit Lymphoma, THL），具有侵袭性的临床病程、以及对常规化疗反应差的特点[6]。形态学上类似DLBCL，NOS，或有BL和DLBCL的特征；少见情况下有母细胞形态，类似淋巴母细胞淋巴瘤或套细胞淋巴瘤的母细胞亚型。2）HGBL，NOS：形态为母细胞样或介于DLBCL与伯基特淋巴瘤之间，但缺乏MYC和BCL2和/或BCL6重排（可以有MYC或BCL2单个基因重排）的病例，强调需排除“双打击/三打击”淋巴瘤及确诊DLBCL的患者。
MYC是一个转录因子，位于8号染色体（8q24）上，调控多个基因参与细胞周期、DNA损伤修复、蛋白质合成和P53的激活。BCL2是位于18q21上的抗凋亡蛋白，重排后会调节失常导致细胞生存延长[7]。BCL6在正常成熟的生发中心B细胞中作为转录抑制因子和细胞存活优势。当BCL6当过表达时，通过转录抑制P53而抑制细胞凋亡[8]。
FISH检测为高级别B淋巴瘤诊断金标准。5%-15%的DLBCL具有MYC重排，可与BCL2重排同时发生，也可以与BCL6重排同时发生，提示预后不良[8,9]。在PCNSL中发生高级别B细胞淋巴瘤的几率较低。在Cady FM等[10]报道的75例PCNSL中只有一例DHL，而且是MYC/BCL6重排。Yin等研究了33例PCNSL，其中2例为MYC/BCL2重排的DHL。他们还描述了DHL对预后[11]的不良影响。Anahita Nosrati等[12]对78个PCNSL进行MYC、BCL2和BCL6进行重排探针检测，结果显示15例（12%）检出BCL6易位，确定了MYC和BCL2的易位3例（3.8%），1例（1.3%）同时发现MYC/BCL2双发淋巴瘤易位（1.3%）。 总之，双击或三击事件在PCNSL中很少见到。
本例为少见的发生在中枢神经系统基底节区的高级别B细胞淋巴瘤，双打击型，MYC与BCL6重排阳性。形态学为DLBCL，NOS。经R2-MTX化疗，目前完全缓解。参考文献
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院病理科黄封博主治医师整理，许晶虹副主任医师审校，张建民主任医师终审）
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