视路-下丘脑胶质瘤(Optic pathway–hypothalamic glioma,OPHG)可以在视通路的任何地方发现，以视交叉-下丘脑区域多见。肿瘤出血一直被认为与恶性肿瘤有关，垂体大腺瘤被认为是与出血相关的最常见的低级别肿瘤，视神经胶质瘤出血被认为是罕见的，根据多个系列，瘤间出血的最高发生率与毛细胞星形细胞瘤有关，Baeesa S等描述了两例因OPHG导致视力突然下降、喂养不良和易怒的婴儿，两名患者均接受了紧急开颅手术和次全切除术，然后进行了化疗，并对当前有关此类表现和结果的文献进行了系统评价，相关结果发表在2022年05月《Frontiers in Surgery》。
doi.org/10.3389/fsurg.2022.891556
01
前言
OPHG可以在视通路的任何地方发现，通常在视交叉—下丘脑区域。这些肿瘤占所有儿科脑肿瘤的3%–5%，也可以在成年期被诊断出来。最常见的组织病理学是世界卫生组织(WHO)1级毛细胞星形细胞瘤，其次是毛细胞粘液样星形细胞瘤。最初的临床表现是视力障碍，病例进展为失明。由于这些病变靠近鞍区和鞍上结构，会观察到内分泌和下丘脑功能障碍。此外，由于这些病变也靠近脑脊液通路，因此脑积水可能是由于它们的压缩作用导致的。这种类型的病理学带来了许多挑战，因为它具有广泛的症状学，并且接近许多雄辩的大脑结构，并根据具体情况量身定制治疗瘤间出血一直与恶性肿瘤有关。垂体大腺瘤被认为是与出血相关的最常见的低级别肿瘤。视神经胶质瘤出血被认为是罕见的，根据多个系列，瘤间出血的最高发生率与毛细胞星形细胞瘤有关。在此，我们描述了两例因视神经胶质瘤出血而出现的婴儿，并对当前有关此类表现和结果的文献进行了系统评价。
02
方法
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病例说明
我们描述了两例因视交叉/下丘脑胶质瘤导致视力突然下降、喂养不良和易怒的婴儿。两名患者均接受了紧急开颅手术和次全切除术，然后进行了化疗。这项研究得到了机构研究委员会(IRB#2022-CR-06)的批准。
CASE 1
一名9个月大的男婴随父母到急诊科就诊，因无法跟随物体、反复呕吐、烦躁3天。他是平安无事的足月妊娠的结果。他的产后病史无异常，神经发育里程碑正常。
检查时，他处于脱水脱水状态并经常哭泣。他的头围年龄在90%以上，但前囟门很小，没有颅内压升高的证据。没有1型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type1,NF1)的特征。神经系统检查显示四肢有足够的力量和张力。瞳孔对光的反应很差，对移动的物体没有清晰的视觉识别。无眼肌麻痹或面部无力，角膜和呕吐反射活跃。
紧急计算机断层扫描(CT)扫描显示大型高密度鞍上病变和轻度心室扩张（图1）。磁共振成像(MRI)扫描显示大型鞍区和鞍上囊性和实性病变包含亚急性血液制品成分。静脉注射对比剂后病灶明显不均匀强化，有明显占位效应和轻度脑室扩大（图2）。磁共振血管造影（MRA）未发现血管异常。
图1 脑部CT扫描（病例1）显示大型高密度鞍上病变和轻度脑室扩张。
图2 矢状位(A)和轴向(B)T2-WI和轴向(C)T1-WI脑部MRI扫描序列显示大型鞍区和鞍上囊性和实性病变，含有亚急性血液制品成分。静脉注射对比剂后病变不均匀强化（D-F）。
婴儿入院时常规实验室检查正常，特别是没有凝血障碍或垂体功能障碍。他被送入儿科重症监护病房(PICU)以优化她的一般状况。眼科咨询记录了他糟糕的视觉反应。他开始使用地塞米松（2mg静脉注射，然后每小时0.5mg）。第二天进行了右侧额颞开颅手术。硬脑膜呈开放曲线状并向前反射。没有明显的脑肿胀，也不需要插入脑室引流管。视颈动脉池和外侧裂广泛开放，使大脑更加放松。肿瘤呈淡黄色坚硬，有软囊状稠密区域。使用超声吸引器实现视交叉上和下丘脑实性和囊性部分的瘤内显微减压。囊性区域内有新旧成分的混血产物。达到充分减压后，逐层进行开颅闭合。患者被转移到PICU，病情稳定，估计失血量约为120毫升。他接受了术中输血100毫升。患者术后平稳；三天后拔管。术后无内分泌病变，视力状况相同。术后脑部MRI显示50%的肿瘤充分减压，术后12天病情稳定出院。组织病理学检查符合具有出血背景和坏死的毛细粘液样星形细胞瘤（图3）。
图3 组织病理学检查显示星形细胞瘤具有粘液样特征，提示具有出血性坏死背景的毛状粘液样星形细胞瘤。
他在门诊接受了儿科肿瘤科的评估，并开始接受MOB化疗方案（包括氮芥、长春新碱和丙卡巴肼，为期一年）。在5岁时，他的脑部MRI扫描显示对稳定的残留肿瘤治疗反应良好（图4）。他的视觉评估显示左眼失明，但他可以从右眼看到并识别物体。
图4 术后矢状面和冠状面T1-WI MRI扫描显示在5年的随访中稳定的残留肿瘤。
CASE 2
一名1岁女婴，入院2周前健康状况正常，表现为活动量减少，经口摄入减少，每天反复呕吐4-5次。没有癫痫发作、创伤或意识丧失。由于不受控制的妊娠糖尿病，她在妊娠35周时通过剖宫产(CS)分娩。她的产后病史无异常，神经发育里程碑在正常范围内。
检查时，她清醒但易怒。一般体格检查显示头围在90%的年龄范围内，前囟正常。躯干和四肢有多个咖啡牛奶斑（超过六个），尺寸大于5毫米。神经系统检查显示四肢张力和力量正常。她的瞳孔对光线迟钝，对外部刺激和移动物体的反应减弱，但由于婴儿的合作，无法评估进一步的测试。由于婴儿的临床状况，光学相干断层扫描测试难以进行。然而，没有眼肌麻痹，她的角膜反应、面部运动和呕吐反射在正常范围内。
入院时，她的实验室检查正常，没有凝血障碍的证据。在急诊科进行了脑CT扫描，发现一个相当大的鞍上病变，并伴有内部出血：轻度脑室扩大（图5）。脑部MRI扫描显示一大块鞍上肿块，混合实性和囊性成分，代表亚急性出血，静脉注射对比剂后出现不均匀强化。心室系统大小轻度增加，MRA未发现血管异常（图6）。
图5 脑部CT扫描（病例2）显示大型高密度鞍上病变和轻度脑室扩张。
图6 矢状(A)、轴向(B)和冠状(C)T2-WI和矢状(D)、轴向(E)T1-WI脑部MRI扫描序列显示一个大的鞍上肿块，混合实性和囊性成分代表亚急性出血。T2-GRE序列(F)显示代表急性出血的肿瘤显着低信号。
患者被送入PICU，水合良好，开始使用地塞米松（2mg静脉注射，然后每小时0.5mg）。第二天，她接受了右侧额颞部开颅手术。硬脑膜呈开放曲线状并向前反射。没有明显的脑肿胀或水肿。外侧裂和视神经颈动脉池打开，大脑更加放松。肿瘤呈淡黄色柔软，有坚硬的区域和柔软的囊性稠密区域。使用超声吸引器实现视交叉上和下丘脑实性和囊性部分的瘤内显微减压。大囊性成分中有新旧血液制品。达到充分减压后，逐层进行开颅闭合，患者转入PICU，病情稳定，估计失血200毫升左右。她接受了术中输血150毫升。
手术后患者在PICU中保持通气两天。她的术后过程显示短暂的糖尿病性尿崩症，她接受了两天的去氨加压素两剂。她的神经系统检查没有变化。术后脑部MRI扫描（24小时内）显示60%–70%的减压充分。患者接受了儿科肿瘤科和内分泌科的评估，并于第10天出院。她及时了解了她的神经发育里程碑：能够在家具上巡视，无需支撑即可坐着，双手握得很好，能够说2–3个字，认人脸跟物体，跟父母和姐姐互动。儿科神经病学根据儿科内分泌学建议，在睡前服用氯巴占2.5毫克治疗失眠和肌阵挛性癫痫发作，并使用0.25毫克左甲状腺素使她出院。
标本的组织病理学检查显示星形细胞瘤具有粘液样特征，提示具有出血和坏死背景的毛状粘液样星形细胞瘤（图7）。因此，进行了遗传学研究，并建议进行WES研究以排除NF1。
图7 标本的组织病理学检查显示星形细胞瘤具有粘液样特征，提示具有出血性坏死背景的毛状粘液样星形细胞瘤。
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儿科肿瘤科服务跟踪了患者。她被标记为NF1，因为她符合以下两个标准：牛奶咖啡和阳性家族史（她的父亲和姐姐有NF1的皮肤污点）。患者开始接受化疗方案Cog a9952、卡铂加长春新碱一年。六个月时，早期的脑部MRI扫描显示对治疗的良好反应（图8）。
图8 术后6个月的随访中，平矢状T1-WI MRI扫描和增强后T1-WI矢状和冠状MRI扫描显示足够的减压和稳定的残留肿瘤。
02
定性系统评价
本研究是根据系统评价和元分析(PRISMA)指南的首选报告项目报告的。
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搜索策略
进行了广泛的文献检索，包括英文发表的讨论视神经通路/下丘脑胶质瘤出血的病例报告，涵盖时间从1970年1 月（首次报告病例的日期）到2022年1月。使用了多个数据库，包括PubMed、Google Scholar、和Embase。使用了几个相关的关键词，例如“视神经胶质瘤”、“交叉”、“下丘脑”、“出血”、“中风”和“出血”。纳入标准：从第一个报告病例（1970年）到2022年1月，纳入了与儿童和成人出血相关的视通路（视神经和视交叉）或下丘脑胶质瘤的所有病例报告或病例系列。处理其他出血性病变和血管的病例排除了视路/下丘脑中的病变。
04
数据提取
摘要由两位作者（RM和YM）审阅，应用了纳入标准，任何分歧通过与资深作者（SB）讨论和审阅来解决。访问和审查了符合纳入标准的全文摘要。对于所有纳入的病例，收集了以下变量：作者/年、年龄、性别、1型神经纤维瘤病(NF1)病史、相关病史、临床特征、出血位置、接受的治疗、组织学诊断和结果.使用Microsoft Excel表收集所有变量。
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结果
我们的搜索策略产生了17,949篇文章，其中235篇被纳入全文审查。最终定性分析中仅包含44篇文章（图9）。56例纳入文献汇总见表1。所有纳入的文章都是低水平的证据，因为大多数是病例报告或病例系列。包括我们报告的病例在内的纳入文章中约有56例视神经通路/下丘脑胶质瘤相关出血病例。
图9 PRISMA审核流程流程图。
表1 纳入研究的总结。
纳入病例的平均年龄为21.35岁（0.5-70岁），其中男性占52%，女性占45%。有5例（9%）提到了神经纤维瘤病的存在，52%没有，39.3%的病例没有报告。临床上，37.5%的患者出现视力下降甚至视力下降，62.5%的患者没有提及。仅11例(20%)报告了视野缺损，而9%的病例由于患者年龄小而无法检查。一些患者，尤其是鞍区/鞍上出血患者，出现高ICP症状(29%)。43%的病例出血部位为鞍区/鞍上区，其次为20%的脑室内出血。在14%的病例中，出血仅限于眼眶。纳入病例的组织病理学为41%的毛细胞星形细胞瘤，16%的毛细胞粘液样星形细胞瘤，其次是其他(43%)，包括胶质母细胞瘤、胶质肉瘤、高级别弥漫性星形细胞瘤和神经节胶质瘤。关于结果，37.5%的病例表现出改善，而18%的病例导致死亡。三个与高度恶性的胶质瘤类型（胶质母细胞瘤和胶质肉瘤）高度相关。其他与交叉/下丘脑出血位置有关。还观察到，在交叉/下丘脑胶质瘤病例中，4%的患者持续存在多种内分泌疾病和尿崩症。
讨论
文献中已经讨论过肿瘤间出血进入视通路/下丘脑胶质瘤是罕见的。我们上述案例增加了此类罕见事件的报告案例。关于胶质瘤瘤间出血的危险因素，据推测，年龄较小可能与较高的出血风险相关。虽然低级别胶质瘤如毛细胞星形细胞瘤在年轻人群中很常见，但有些人可能认为视神经胶质瘤中的瘤间出血与肿瘤组织病理学有关，而不是与年龄有关。尽管报告的病例没有显示出任何有意义的性别差异，但正如Czyzyk及其同事所假设的那样，怀孕将是导致肿瘤间出血发展的危险因素之一。
从我们的系统回顾和我们自己描述的病例中，我们发现42.9%的纳入病例的组织病理学是毛细胞型星形细胞瘤，其次是毛细胞型星形细胞瘤。这将支持这些肿瘤具有更高的相关出血风险的假设，因为这些肿瘤可能具有更多的血管，具有血管增殖和更薄的血管壁。此外，Ishi及其同事推测，具有FGFR1突变的低级别胶质瘤与成人和儿童人群的自发性出血有关，他们对66名患者的回顾性研究证明了这一点。
关于神经纤维瘤，大多数案例都没有提到没有这种情况发生。芝原等人认为NF1与胶质瘤中较高的瘤间出血率有关。然而，仍然没有足够的证据支持这一假设。临床表现因病例和年龄而异，这在纳入病例中很明显。大多数症状和体征与视力恶化或颅内压升高有关。此外，根据出血和眼球突出的部位，患者可能会抱怨受影响眼睛的视力下降和视野切割（表1）。
由于这些出血可能会出现需要紧急干预的高ICP迹象，因此CT扫描是确定出血部位和程度的首选方式。另一方面，MRI可用于区分视神经通路肿瘤、垂体肿瘤和血管异常。在视神经通路出血的情况下需要血管成像，因为它可能是由这些部位的海绵状或动静脉畸形引起的。
我们的系统评价表明，从观察到广泛的肿瘤切除，这种病理学的不同治疗选择范围是如何的。大多数病例是通过对肿瘤进行减压清除产生的血肿来处理的。然而，正如Yanoff等人所报道的，一些报告已经对受影响的视神经进行了摘除术。和达万等人。
纳入文献报道了10例死亡，其中大多数与脑室内出血或下丘脑出血有关。在这10例死亡中，有3例死于高级别胶质瘤（胶质母细胞瘤和胶质肉瘤）（11、24、35）。另一方面，van Baarsen及其同事认为，视神经胶质瘤出血比下丘脑和视交叉出血更良性，因为这种出血仅限于眼眶，不会造成脑内损伤。
如前所述，应根据病例量身定制管理决策，因为在某些情况下，手术干预可能导致病情恶化。在脑积水的情况下，需要紧急进行脑脊液分流。在其他情况下，意识水平的紊乱可能是由于对下丘脑的压缩作用，需要手术减压和血肿清除。在其他情况下，手术是为了防止视力进一步恶化和进行组织病理学诊断。
结论
视神经通路/下丘脑胶质瘤的瘤间出血是罕见的。我们描述了两名婴儿出现视力突然下降、喂养不良和易怒。我们的系统评价表明，OPHG中的瘤内出血在年轻时普遍存在，毛细胞或毛细胞外星形细胞瘤的组织病理学，并且与预后不良有关。对OPHG进行遗传分析的进一步研究可能有助于确定发生这种破坏性出血并发症风险较高的人群。
参考文献
