病 史
男，69岁，突发头痛右侧面部麻木伴言语含糊不清8小时。
8小时前患者晨起后出现头痛，右侧面部麻木，同时伴有言语含糊不清，无头晕、恶心、呕吐；无意识丧失及大小便失禁；无饮水呛咳、吞咽困难，上述症状持续不能缓解，为求进一步诊治来我院。
既往有“高血压（峰值180/110mmHg）”“脑出血”“脑梗死”病史。
神经系统检查：神志清，轻度构音障碍，高级智能检查无异常。鼻唇沟右侧变浅，伸舌右偏，示齿口角向左侧歪斜。左上肢肌力V-级，左下肢肌力IV级，肌张力正常，共济运动检查无异常，深浅感觉检查无异常。双侧病理征阳性。颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。
1.左侧丘脑少量出血可能，建议MR检查。
2.多发性脑梗死、脑软化灶。
3.脑白质脱髓鞘；脑萎缩。
1.左丘脑异常信号，考虑海绵状血管瘤并出血可能，建议随诊除外其它。
2.右额叶软化灶并含铁血黄素沉积。
3.脑内多发微出血灶。
4.双基底节微量元素沉积。
1.左侧丘脑区脑出血吸收期。
2.多发性脑梗死、脑软化灶。
3.脑白质脱髓鞘。
4.脑萎缩。
01
中枢神经系统海绵状血管瘤CMs
又称海绵状血管畸形，并非真性肿瘤，而是一种较为隐匿的先天性血管畸形，具有一定生长能力，占颅内血管畸形的10%~25%，仅次于脑动静脉畸形(AVM)。我们认为海绵状血管畸形（CMs）更能够确切地描述该疾病的本质内涵。其发病率国内文献报道为0.4%~0.8%, 国外为0.16%~0.5%，16岁以上成年人每年检出率约0.56/10万。病因仍不完全清楚，家族遗传型病例与基因突变相关，散发病例可能与放射线、外伤、颅内感染等外界诱发因素有关。大部分CCM无症状，也可以表现为癫痫和出血性卒中或无出血性局灶性神经功能缺损（focal neurological deficit，FND）。
颅内CMs可分为脑内和脑外两种类型：脑内型临床常见，部分多发者可合并脊髓内CMs；脑外型较罕见，多与硬膜关系密切。虽同为颅内CMs，但二者在生物学行为、影像学特点、处理方式上存在显著不同。
02
脑和脊髓内CMs
推荐观点:
(1)脑内CMs可分为散发型或家族遗传型，对于多发病例建议进行基因栓测明确是否为家族性，为后续的管理提供依据。（其中散发型病例占多数，家族遗传型仅占约20%，为常染色体显性家族遗传，常呈多病灶性，其病因是由于CCM1、CCM2、CCM3基因发生突变，使血管内皮细胞功能异常而引起血管畸形）。
(2)脑内CMs最常见临床症状依次为癫痫、脑内出血和局灶性神经功能缺损，不同程度的出血是产生各种症状的基础。
(3)临床研究中，要注意脑内CMs所致脑出血的定义:出现相关的急性或亚急性症状，同时有影像学、病理学、外科手术或脑脊液证据表明病灶内外新发出血。
(4)CMs未来发生出血的2个危险因素:首发症状为出血、病灶位于脑干。
(5)脊髓和颅内共存CMs者较单纯脊髓CMs病程更具侵袭性。颅内CMs绝大多数为脑内型，可发生与脑内任何部位，其中幕上脑组织占70%~90%，而幕上又以额颞叶多见。
家族性海绵状血管瘤的3种基因分型以及各自的特点，左为视网膜海绵状血管畸形，中为皮肤静脉畸形，右为多发海绵状血管瘤、脑膜瘤。
影像学诊断推荐意见:
(1)CT对提示脑内CMs的钙化、出血等病灶特点具有优势，可作为紧急检查的首选，但不宜后续随访复查的手段。但反复脑CT检查的电离辐射存在促进新发脑内CMs的风险，所以当CT初步怀疑脑内CMs后即应进行MRI检查，且在后续随访观察中继续选择MRI。
(2)MRI对脑内CMs具有高度的敏感性，推荐为首选的影像学检查方法。
(3)对于多发病灶者，MRI需包含GRE和SWI序列，以显示微小病灶和可能存在的DVA，可作为家族性脑内CMs诊断的“ 金标准”。
(4)DSA对脑内CMs的诊断价值有限，仅推荐于合并DVA的病例，与AVM鉴别。
(5)脑内CMs尚无随访标准，但出现神经功能变化时应及时复查。
(6)不推荐脑内CMs患者常规行脊髓MRI检测，但家族型病例可选择脊髓MRI明确，为后期管理提供信息。
I型为亚急性出血期，TIWI中心呈高信号，T2WI呈等、高信号;（下图22岁男患者，外伤后头痛4小时）。
II型是病灶反复出血、血栓形成期，TI和T2病灶中心呈网状混杂，周围有低信号环，呈“爆米花”样，这是脑内CMs的最典型表现；（下图56岁女患者，突发头痛头晕5天）。
III型常见于家族性病变，T1及T2均呈等或低信号，相当于慢性出血期;（下图为57岁男患重，外伤后头疼1~2个月）。
IV型病灶微小，属于毛细血管扩张期，常规TI与T2序列难以显影，仅梯度回波序列(GRE)及磁敏感加权成像(SWI)可能发现（下图为5岁女患儿，癫痫复查）。
外科手术推荐意见：
(1)外科手术仍是脑内和脊髓内CMs最有效的治疗方式。
(2)所有无症状的脑内和脊髓内CMs，一般均推荐采取保守治疗。
(3)非功能区症状性脑内CMs推荐积极手术;非功能区浅部无症状性脑内CMs也可根据患者意愿考虑手术切除。
(4)功能区症状性CMs，尤其呈侵袭性病程者，可考虑手术切除。
(5)症状性深部病灶可视病情选择保守治疗或考虑手术切除，病程呈侵袭性的推荐积极手术切除。术中建议采取导航、电生理监测等提高安全性。
(6)脑干CMs单次出血，可手术切除也可保守治疗，如部位表浅可倾向选择手术。若二次出血甚至反复出血，需要积极手术切除。
(7)脊髓内CMs的手术选择同脑干CMs。
(8)手术是CRE最有效的控制方式，可首选手术切除病灶及周围含铁血黄素沉积带，或单药无法控制时再手术。
(9)若存在DVA，应予以保留、避免将其剥除。
立体定向放射外科治疗（SRS）推荐意见：
(1)不能或不愿手术的功能区或脑干出血性CMs，可选择SRS降低再出血率。
(2)无症状的和易于手术的症状性脑内CMs，均不建议选择SRS。
(3)CRE患者和家族性病例也不推荐SRS。
03
颅内脑外CMs
颅内脑外CMs临床上并不多见，常见于女性，40岁左右为发病高峰。与脑内病灶相比，其生物学行为更类似于真性肿瘤，包括占位效应、包绕神经血管、妊娠期增值等，但自发性出血少见。
推荐观点:
(1)脑外CMs女性多见，妊娠期可能增殖变大。
(2)脑外CMs鞍旁海绵窦区最多见，也可发生于脑室、大脑凸面颅骨下。
(3)脑外CMs往往与硬膜关系密切，故又称为硬膜型CMs。
影像学诊断推荐意见:
(1)CT可作为初步检查手段提供一些信息。
(2)脑外CMs影像学诊断主要依靠MRI，是首选的影像学检查方法;突出特点为: T2呈极高信号、接近脑脊液，动态增强为“填充式”强化。
(3)与脑膜瘤鉴别困难时可行MRS检查，CMs脑组织波峰均消失(无Cho、Cr和NAA峰)。
(4)可根据脑室CMs的MRI特征推测瘤内血流状态，脑室CMs反复出血囊变时容易体积增大导致脑积水。凸面硬膜下CMs与海绵窦区CMs类似，但周围常有轻度水肿。
鞍旁海绵窦区CMs最为常见，其MRI特点主要包括:(1)多包绕同侧颈内动脉生长，被包绕的颈内动脉无明显狭窄，病灶可延至鞍上; (2)存在特征性MRI表现，即TI均匀低信号，T2均匀极高信号，接近脑脊液信号，Flair为高信号，DWI呈等、低信号，增强扫描均匀显著强化，动态增强扫描部分病例呈延迟强化表现，即边缘到中心的“填充式”强化。(3)此型CMs血管腔大， 充满大量血液，血栓及管壁间结缔组织少；与脑内型不同，该类GRE和ISWI序列无海绵状血管影。与动脉瘤鉴别要点: CMs呈TI低、T2高，而动脉瘤多呈血管流空影，血栓性动脉瘤T2多呈低信号;与脑膜瘤鉴别：脑膜瘤多接近于等信号，鉴别困难时可行MRS检查，脑膜瘤Cho波峰增高、无Cr和NAA波，而CMs脑组织波峰均消失(无Cho、Cr和NAA波)，可有Lip波。
ａ） MRI平扫T1WI轴位。 右侧海绵窦等低信号肿块影（箭）；ｂ）T2WI轴位 病灶呈明显高信号，占位效应明显；ｃ）增强T1WI冠状位。 病灶明显强化，右侧侧脑室受压移位。
脑外CMs特征性MR表现：包绕同侧颈内动脉生长，被包绕的颈内动脉无明显狭窄；TI均匀低信号，T2均匀高信号，接近脑脊液信号，Flair为高信号，DWI呈等、低信号，增强扫描均匀显著强化，动态增强扫描部分病例呈延迟强化表现，即边缘到中心的“填充式”强化，（该患重诊断“硬膜型海绵状血管瘤”）
脑室CMs罕见，需要与脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤鉴别。MRI表现常类似于脉络丛乳头状瘤呈桑葚状实性(典型)或囊实性肿块(非典型)，但更具有多样性: (1)瘤体内血管通畅时，为长T1长T2信号，增强后均匀强化；(2)瘤内存在血栓、出血、钙化时，呈T1、T2混杂信号，瘤周呈短T2环，增强后无强化、轻度或不均匀强化; (3)瘤体血管壁厚、管腔狭窄甚至闭塞、间质成分多时，呈等TI等T2信号，增强后不均匀强化。各型在Flair图像一般均呈高信号，有时反复出血囊变而变得体积巨大,进而导致占位效应或瘤周出血引起蛛网膜粘连而出现脑积水。
第四脑室CMs，图1,2 分别为横断面T1WI（图1）和T2WI（图2），示第四脑室内不规则结节样实性占位，呈不均匀稍长T1、稍长T2信号；图3 DWI示病灶呈稍高信号；图4 病理切片，显微镜下可见窦腔样扩张毛细血管和间质组织，血管间无神经组织，窦腔内充满红细胞(HE×100)。
外科手术推荐意见：
(1)外科手术是脑外CMs最有效的治疗方式。
(2)中小型体积者(直径<4cm)可首选手术治疗，也可首选放射治疗，但体积较大(直径≥4cm)引起明显压迫者首选手术切除。
(3)在安全的前提下尽可能全切，如全切困难术后可再行放疗;也可术前放疗，降低手术难度。
(4)脑室内CMs倾向于优先考虑手术切除。
(5)凸面硬膜下CMs位置表浅，也倾向于优先考虑手术切除。
立体定向放射外科治疗（SRS）推荐意见：
(1)SRS可作为中小型CMs ( 直径<4 cm)的首选治疗方式，也可作为外科手术的辅助治疗手段。
(2)SRS治疗后肿瘤缩小程度与CMs体积和边缘剂量相关，体积过大的可采用大分割SRS分次放疗。
04
内科治疗
特殊群体颅内CMs管理
推荐意见:
(1)脑内CMs患者若选择妊娠，家族性病例建议遗传咨询，癫痫病例建议按需调整抗癫痫药。除特殊情况，一般可阴道分娩。
(2)脑外CMs患者选择妊娠需要充分考虑病灶增殖变大的可能。
(3)儿童脑内CMs，手术应较成人更为积极;普萘洛尔可用于儿童家族性弥漫性脑内CMs的治疗，但非遗传性多发病例的疗效尚不明确。
(4)尚无充足证据支持抗凝或溶栓是否会增加脑内CMs的出血风险，但近期出血史的患者还需慎用。
CMs合并头痛的管理
第一个目标是确定病人是原发性还是继发性头痛。表示继发性头痛（如出血或脑积水）的信号包括：雷鸣般的疼痛发作、相关的局灶性神经功能缺损、用力时疼痛加重以及50岁以上患者出现新的头痛。
如果病人有原发性头痛，应该对该头痛进行定性和分类。最常见的是，海绵状血管瘤患者有偏头痛或紧张性原发性头痛。很少有文献涉及到海绵状血管瘤患者头痛用药的安全性问题。在紧张性和偏头痛的中止治疗方面，有些人提出了非甾体抗炎药（NSAIDs）会增加出血的风险的担忧。然而，一个大型的、前瞻性的、主要针对非家族性海绵状血管瘤患者的队列研究数据并不支持将使用NSAID作为引起出血的风险之一。
在某一些病例中，患者可能因出血而引起头痛，然后服用非甾体类抗炎药。因此，NSAIDs是出血的影响而不是原因。然而，在进一步了解数据之前，如果最近发生过出血，建议谨慎使用NSAIDs。目前几乎没有关于曲普坦类药物安全性的数据。
关于海绵状血管瘤患者标准使用预防偏头痛药物并无禁忌。事实上，由于有潜在益处的病例报告，研究者正在评估普萘洛尔减少出血风险的可能性。如果患者不能耐受或不能使用预防性口服药物，可以考虑使用A型肉毒杆菌毒素以及枕神经阻滞治疗慢性偏头痛。
