导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：王XX，男，67岁。
主诉：突发意识障碍、言语不能、右侧肢体无力5小时余。
现病史：入院前5小时发病，主要表现为劳作时突发意识障碍，言语不能，右侧肢体无力，不能活动。症状持续，遂至当地医院行头颅CT未见脑出血，给予“阿替普酶”静脉溶栓，症状无显著变化。
求进一步诊治来我院，脑卒中绿色通道复查头颅CT未见脑出血。期间有呕吐。脑卒中绿色通道以“脑梗死”收住院。
入院查体：BP 131/80mmHg，心、肺、腹明显未见异常。
神经系统：昏睡状，混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体可见自发活动，右侧肢体肌张力低，无自发活动，痛觉刺激右侧肢体反应差。右侧Babinski征阳性。
NIHSS评分24分。
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术前检查
辅助检查：头颅CT （2022.02.14 本院） ：左侧额颞顶叶、岛叶—基底节区可疑大片状低密度病灶，两侧基底节区腔梗。心电图：窦性心律不齐，房性早搏。
入院诊断：1.脑梗死；2.心律失常、窦性心律不齐、房性早搏。
治疗方案：急诊介入血管开通术。
术前CT
左侧额颞顶叶、岛叶--基底节区可疑大片状低密度影ASPECTSP评分6分。
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手术材料
Rebar 18微导管
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拟定手术方案
主动脉弓和全脑动脉造影示：左侧大脑中动脉M1段闭塞，结合患者病史及造影结果，考虑左侧大脑中动脉闭塞为本次责任血管，故与患者家属沟通后行动脉导管抽吸、支架取栓术及动脉溶栓术，必要时行球囊扩张支架置入血管成形术。
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术前造影
左侧大脑中动脉M1段闭塞
右侧颈内动脉及椎-基底动脉造影
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术中操作
应用泥鳅导丝由右侧股动脉鞘引入8F导引导管至左侧颈总动脉末端，再次造影证实右侧大脑中动脉M1闭塞，路图导引下将5F颅内支持导管置于左侧颈内动脉床突上段，后在路图导引下将微导丝携带小心通过闭塞段送至左侧大脑中动脉M2段以远，后撤出微导丝，自微导管手推造影可见左侧大脑中动脉M2段以远通畅，故沿微导管在路图导引下将颅内支持导管小心送至左侧大脑中动脉闭塞段，后撤出微导丝及微导管，后应用50ml无菌注射器持续负压抽吸，可见少量暗红色血栓取出。
第一次抽吸取栓后再闭塞
导引导管复查造影可见左侧大脑中动脉M1段仍闭塞，将6F颅内支持导管置于左侧颈内动脉床突上段，后在路图导引下将微导丝携带微导管小心通过闭塞段送至左侧大脑中动脉M2段以远，后撤出微导丝，自微导管手推造影可见左侧大脑中动脉M2段以远通畅故应用取栓，同时颅内支持导管配合抽吸，取栓1次后，可见暗红色血栓取出，自颅内支持导管复查造影见左侧大脑中动脉上干通畅，但左侧大脑中动脉下干残端，以远仍闭塞。
第二次支架取栓后再下干未显影
自颅内支持导管再次复查造影见左侧大脑中动脉通畅，但下干仍残余少量狭窄，考虑血栓残留，故在路图导引下取一根微导丝携带微导管至左侧大脑中动脉下干狭窄处，撤出微导丝后沿微导管给予“盐酸替罗非班注射液 10ml”1ml/min行动脉接触溶栓，后撤出微导管及颅内6F颅内支撑导管，再次自导引导管复查造影见左侧颈内动脉通畅，颅内可见左侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉走形显影良好，前向血流速度正常。
第三次进行下干接触溶栓
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术后复查
术后第一次CT
左侧额颞枕顶岛叶-基底节区大面积脑梗死。
术后MRI
左侧额颞枕顶岛叶-基底节区大面积脑梗死。
术后第二次CT
左侧额颞枕顶岛叶-基底节区大面积脑梗死。
术后第三次CT
左侧额颞枕顶岛叶-基底节区大面积软化灶。
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临床反馈
为经典取栓支架，完全可视，可根据支架展开情况判断血栓的部位、质地软硬。
内腔大，头端灵活，高到位，兼具颅内支撑、抽吸及保护分支功能，安全有效。
联合可提高一次再通率，配合球囊导管BGC（TRAP技术）可有效防止栓子逃逸，效果更优。
专家点评
● 该患者左侧大脑中动脉闭塞，CT平扫高密度征提示血栓呈Y型、闭塞具体部位为大脑中动脉中远段并波及上下干起始部，病因考虑心源性栓塞可能。患者NIHSS评分高，保守治疗必将预后不良，及时血管内治疗开通闭塞动脉是患者得到良好预后的根本保障。
● 术中造影在证实了血管闭塞部位的同时提示大脑前动脉经软膜动脉向大脑中动脉供血区部分代偿供血。术者采用抽拉结合技术开通了大脑中动脉上干，二次取栓部分开通了下干，后续经脑动脉腔内溶栓补救后最终闭塞血管恢复了3级血流，为患者取得良好预后打下了基础，也再次证实了急诊取栓的安全性和有效性。
● 临床工作中动脉腔内溶栓是恢复血流灌注的有效补救方式且并未增加出血转化风险，在未来部分病例进行反桥接治疗可能是进一步提高良好预后的一种选择。
● 抽拉结合取栓安全、高效，该技术充分利用了支架对血栓的限制衔接固定、支架配合通路建立、支架联同中间/血栓抽吸导管对血栓的钳夹、抽吸导管对血栓的充分接触抽吸，往往能取得1+1大于2的效果，尤其是针对大负荷、质地偏硬、拐角、路径迂曲及分叉处的血栓栓塞的病例快速再通有奇效，部分特殊病例（T/Y型栓塞）采用双支架抽拉结合往往也能一次快速再通，该技术也能有效减少操作次数和防止栓子逃逸。
● Trevo 取栓支架全程显影定位准通过性好，对初学者来讲助力大、有利于降低学习曲线并增加手术成功率。CAT6远端柔软、到位性好、稳定性高、内腔可且有较好的抽吸力，配合“全程可视”的Trevo 取栓支架进行抽拉结合相得益彰、是快速安全再通的有效保障。
点评专家
王力
自贡市第三人民医院
副主任医师，神经内科主任
自贡市优秀医学专家，盐都好医生，取栓金牌医师
四川卒中学会理事
四川省康复神经病学学会常务委员
四川卒中学会介入分会委员
四川中医药学会介入分会常务委员
自贡市外周介入质控专家委员会副主任委员
自贡市神经病学专委会及内科专委会委员
擅长脑脊髓血管疾病的治疗（如颅内外动脉球囊成型/支架置入、脑动脉支架取栓/血栓抽吸、脑动脉瘤/动静脉畸形介入治疗、脑静脉窦溶取栓/支架置入等），领衔的卒中中心为“国家高级卒中中心”“综合卒中中心”并入围国家急性缺血性卒中动脉取栓技术培训基地名单、荣获2019年及2020年度国家质量奖，团队“卒中链式双绕救治模式”获四川省卫健委发文向全省推广并被数十家媒体深入报道，团队DNT平均控制在23分钟内、DPT平均控制在50分钟内、DRT平均低于80分钟、血管再通率高于97%、良好预后率高于70%。核心期刊发表论文多篇，其中SCI单篇影响因子7.56
术者简介
END
