2021年11月欧洲神外线上会议，德国弗莱堡大学Juergen Beck教授作为嘉宾，与主持人德国哥廷根大学Veit Rohde教授就脑实质出血有精彩对话，对理解脑出血的精准微创治疗有了更深刻的认识。经Juergen Beck教授同意翻译成中文供大家参考，分段翻译如下，并补充自己的解读，不当之处还望同道指正。
主持人
第一个问题是溶栓治疗，我知道您参与了MISTIE研究，能否就阿替普酶等溶栓治疗的使用进行总结？
Juergen Beck教授
当然，使用药物溶解血块使之液化，再缓慢引流清除血肿是非常棒的设想，很微创。但遗憾的是现有的证据不足以肯定这种方式的获益，其中一个原因就是耗时久，需要数小时甚至数天才能完全液化清除血肿，从而影响了治疗效果。另外一个原因就是动物实验证实阿替普酶对于脑组织是有害的。MISTIE研究中恢复最好的MRS评分0分（没有残疾）患者数量，在最好的保守治疗组是阿替普酶治疗组的6倍，是否因为阿替普酶的脑毒性引起的不得而知，虽然总体并不明显。如果你问我药物溶解血肿引流的方式，我认为这个方法非常聪明，但是耗时。
主持人
我仍然要打破砂锅问到底，正如你所说，药物溶解血块我们已经研究了25年，也在试图开发一些溶解血块超强的药物，因为阿替普酶的半衰期只有半小时。你提到了时间这个因素，确实将血肿减少到15ml以下需要的溶解时间过长。但是如果你改变给予阿替普酶的频率，你认为这是增加了患者的风险还是有益的？
Juergen Beck教授
考虑到病理生理的改变，加快血肿清除应该是有益的。但是与其频繁的给予某种药物，为什么不考虑一开始就通过手术彻底清除血肿？尽早通过一次手术彻底清除血肿应该是值得考虑的。不过我认同你说的，有经验的团队使用对脑组织无毒性的溶栓药物尽快溶解清除血栓是有益的，我也愿意参加这样的试验。
主持人
因为我们的想法是，当你使用内镜或者显微镜时不要损害小血管。我对徒手穿刺引流不认可，因为我认为将引流管置于血肿中央区域非常重要，这样就可以很平稳的溶解血肿，避免血肿边缘出血，也避免了周边小血管的损伤，所以，也许我们应该增加溶栓药物的注入频率。
Juergen Beck教授
是的，这正是我一直想说的，在鲁本的论文中的精彩图片显示了细小的穿支血管，如果你进入了基底节区，使用较强电流的显微镜，无论你是使用内镜或者双极电凝，一切都毁了。也正如你提到的超级溶栓药物的想法，也是出于对细小穿支这种终末血管及其供应的脆弱脑组织的保护。
解 读
首先是尿激酶、阿替普酶和替奈普酶三种酶的比较，严格说起来，这三种酶注入血肿都是超范围使用，需要格外慎重。因为纯度问题，FDA不批准尿激酶在美国使用［1］。而尿激酶在中国及世界上很多国家普遍使用，西南医院的冯华教授在2017年的Journal of neurosurgery发表论文，通过动物实验对比了尿激酶和阿替普酶的脑组织毒性，认为阿替普酶损害脑细胞的紧密连接，而尿激酶相对安全［2］，两者溶解血肿的效力在浓度足够的情况下区别不大。替奈普酶溶解血块的临床报道少，体外试验显示其溶解较硬的血块能力强于前二者［3］。阿替普酶对脑组织有害的研究之前报道较多［4-7］。
另外就是引流管的问题，Beck教授提到的MISTIE研究中阿替普酶溶解血块过慢。在MISTIE 2期研究中使用Codman的脑室引流管［8］，虽然3期研究手册同样要求在硬质通道穿刺抽吸血肿液后放置脑室引流管，此管为引流脑脊液设计，末端多行细密小孔排列，是否适合引流凝固态较多的血肿液存在疑问。（很奇怪没看到使用国内常见的末端2-3个大侧孔的血肿引流管）。从个人及国内同道交流经验看，使用国内脑科引流管、良好的置管位置、个体化的尿激酶剂量（3-10万单位/次不等）和引流管管理（肝素帽减少感染，多挤管道加强药物分布减少血块堵塞侧孔）极少有血肿无法溶解排除的情况，这也可能是影响血肿清除效率的重要原因。
关于微创《高血压性脑出血中国多学科诊治指南2020》指出［9］：，微创是一种理念，而非一种术式和技术。依靠现有的设施条件和技术，最大限度地去除病变并保护神经、血管及组织，即为微创。任何手术和术式都应在微创理念指导下进行设计和操作。对于＞30ml的血肿，有微创穿刺引流、内镜清除或者经侧裂岛叶小切口清除三种创伤相对较小的术式，后两者对脑组织的损伤优劣尚存在争议，究竟是内镜+1cm左右的鞘管经皮层深入脑组织5-7cm清除血肿有利？还是不伤血管经侧裂切开岛叶数毫米，深入1-2cm进入血肿损伤更小？总归而言，无论是内镜或者开颅经岛叶入路，都很难标准化，治疗结果取决于医生的经验、技巧及对脑组织及血管保护的重视程度。而对于＜30ml的血肿，基本选择穿刺治疗。血肿体积越小，定位精准度要求越高，对应的潜在需手术患者越广泛。
参考文献
