2022年06月20日发布 | 528阅读

急性脑出血后交叉性小脑神经机能联系不能的影像学研究

张坤源

平昌县第二人民医院

覃成箭

右江民族医学院附属医院

汤亚云

长沙市中医医院

燕鹏

右江民族医学院附属医院

陈治光

首都医科大学附属天坛医院

廖长品

右江民族医学院附属西南医院暨百色市人民医院

程亮

平昌县第二人民医院

冉茂兵

平昌县人民医院

李跃平

宜宾县人民医院

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关键词: 脑出血;交叉性小脑神经机能联系不能;影像学;诊断


Key words: intracerebral hemorrhage; crossed cerebellar diaschisis; imaging; diagnosis


脑卒中是神经科最常见疾病,最常见的类型-缺血性脑卒中经数代医学工作者不懈努力已取得长足发展,而脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)因其起病急、进展快、预后差等特点,虽手术等治疗方案已有所改进,但其总体预后的改善近年来取得的成效仍不明显,可能与其病后出现的神经元损伤有关,有不少报道称脑出血后不少病例出现交叉性小脑神经机能联系不能(crossed cerebellar diaschisis,CCD), 且与无CCD比较,前者临床结局更差,本文主要从脑出血后发生交叉性小脑神经机能联系不能影像学研究进行综述。


1

CCD的发病现状及面临的挑战

CCD主要是指单侧幕上病变合并对侧小脑血流量及代谢活动减少的现象,其解剖学基础是皮质-桥脑-小脑通路(cortico-pontine-pathway,CPC)的抑制[1],有研究发现CCD在大脑中动脉脑梗死病人中高达35.3%[2],另有报道在脑梗死病中发生率高达50%-70%[3]、35-60%[4]、67%(缺血性卒中65%,脑出血70%)[5]、57.4%[6]不等。首都医科大学张晓钰等[7]对120例单侧幕上脑梗死病例分析发现脑梗死体积在CCD阳性中相较于阴性更大(t>13.943,P<0.05),且急性期和慢性期有不同,而其在ICH病人中情况如何及其相关危险因素、对侧小脑半球血流灌注和葡萄糖代谢在小脑半球前后等各细小分区是否有差异等情况尚无大数据调查,可能因ICH病人病情或经济等其他原因限制导致其完善SPECT、PET、MRI和氙气计算机断层扫描收到严重限制,因此,寻找能快速、准确、经济判断急性脑出血后发生交叉性小脑机能联系不能的诊断方法,并使之普及应用,以制定急性脑出血更详尽诊断,为深入探究其发生所涉及的病理生理学基础提供依据,并最终依据不同脑出血病人为之提供个体化、精准化诊疗方案,现已成为迫切需要解决的问题。


2

CCD主要诊断方法

基于CCD主要病理改变是由CPC导致的对侧小脑血流及代谢减弱的特点,目前关于CCD的诊断主要有PET/CT、SPECT/CT、MRI灌注成像、PET/MRI等检查。





2.1 PET/CT

PET与CT的结合PET/CT使PET获得的分子影像与CT获得的解剖影像在同机图像融合得以实现,使得彼此印证、信息互补,从而将诊断进一步精准化。最常用示踪剂为葡萄糖类似物18F-FDG,利用脑内糖代谢率间接反应脑功能活动,PET/CT可发现CCD的表现为小脑幕上一侧脑灰质、核团的区域代谢减少,同时伴有对侧小脑代谢减少,并在CT图像上显示小脑幕上病变精确解剖位置。Oh, M等[8]通过18F-FDG作为示踪剂行PET检查发现肿瘤病人出现CCD者其对侧小脑半球前后区域代谢不对称存在差异,非对称性代谢在其后叶表现更为突出。Joya, A等[9]在啮齿类动物模型中利用PET技术发现在原发缺血病灶葡萄糖代谢明显减低,随着病情发展会逐渐改善,而对侧小脑半球,在7-14天后出现代谢减低,进一步证明脑缺血后CCD程度对神经功能的发展可能有预示作用。而在Takasawa, M等[10]的研究中发现脑梗死急性期的不对称指数(AI )与其临床结局无显著相关性,有显著相关性的是亚急性期的AI严重程度,这与Szilágyi, G等[11]的结果有所不同。导致上述结果差异的具体病理生理机制仍有待研究。PET/CT检查需要提前注射放射性标记物并对禁食时间有要求,且涉及的电离辐射,对于急性ICH病人须行急诊检查达到快速诊断的要求仍有较大距离。





2.2 SPECT/CT

SPECT(single photon emission computed tomography)将单光子的放射性核素为显像剂,通过体外的探测器旋转从而从不同角度采集放射性物质的分布信息,并经过数据处理而获得三维图像,而将CT与之融合使得原本因显像原理等方面的限制导致的图像解剖定位模糊问题得到更好的解决,与PET相比SPECT对于灌注血流量的改变更关注。研究发现脑卒中亚急性康复期神经功能损害与CCD存在相关性,认知损害明显[5],候亚琴等[3]分析宣武医院30例一侧幕上脑梗死后CCD的SPECT及MRI资料发现幕上脑组织的血流灌注AI与对侧小脑AI成正相关,而葡萄糖代谢AI值与对侧小脑半球相比却无相关性(r=0.173,P=0.553),另外,发现SPECT检查对侧小脑半球血流灌注及糖代谢AI值与MRI检查所测得的幕上病灶体积亦无显著相关性,这与谢诗[12]的研究结果一致,与CCD发生相关的是幕上低灌注而非梗死灶大小。出现上述脑血流灌注AI与葡萄糖代谢AI结果不同步的原因可能包括检查SPECT对灌注血流量更敏感,同时也有可能系脑血流灌注与葡萄糖代谢两者原本相关性存在差异所致,目前仍缺乏较统一的认识,仍有待研究。上述报道多见于脑梗死,而在ICH病人中少有报道,在Sin, D S等[1]的研究中发现ICH的部位和出血量影响着CCD的发生,且CCD与半年后肢体功能恢复差有相关性。CCD在急性ICH病人中的发生是否与出血原因、出血部位、出血量、水肿带形成甚至出血时间相关仍有待更系统的研究。SPECT与PET一样,同样需要注射放射性标记物等操作,使之难以成为急性ICH的检查手段。





2.3 MRI灌注成像检查

MRI灌注成像(perfusion imaging,PWI)目前主要有造影剂血管内注射快速成像与利用水分子微量运动敏感的特殊MRI成像序列来观察脑血循环。Lin, T等[13]使用动脉旋转标记(ASL)和动态磁化率对比(DSC)MRI灌注手段检查手术治疗后的胶质瘤患者发现不同的病变位置与CCD的发生有着显著性差异,主要表现在放射冠区、基底节区和脑岛等,且同一病变位置的大小同样影响着CCD的发生(P=0.005),将结果与选择的同时行PET结果比较发现MR灌注与后者对于CCD的诊断准确率差异无统计学意义,上述研究发现通过PWI尤其DSC因对小血管更敏感而在检查CCD中可能存在优势。Kang, Koung Mi等[14]的回顾性研究发现超急性期脑梗死的CCD进展与幕上病变体积及初始的NIHSS和mRS评分相关,在CCD阳性病人的幕上梗死灶、NIHSS及mRS评分明显高于阴性者,该研究利用ASL验证了经SPECT确诊为CCD中的75%,有较好的一致性,在Kang, K M等[15]的研究中通过两名独立观察员利用ASL技术更是几乎将SPECT诊断的CCD全部选中(κ= 0.961)。PWI可以无需注射对比剂、无电离辐射、费用便宜等优点使得PWI相关检查手段替代PET、SPECT成为可能,KIM, J S等[4]通过MRI技术发现另一个值得关注的现象,在缺血性脑卒中病人的亚急性期、慢性期,小脑下脚的分数各项异性偏向指数与病人出入院偏瘫的程度和肌量评分有相关性,即提示缺血性脑卒中后小脑代谢和灌注还受外周神经肌肉反馈。而MRI虽对幕上病变非常敏感,但却因静脉窦及颅骨的影响使其在后颅窝的病变发现中受到影响。此外,急性ICH病人病情多较重,生命体征不平稳,常常需要心电监护,血流本身产生的磁场影响等上述条件限制使其接受要求较高的MRI检查显得更加困难。





2.4 PET/MRI

MRI在分辨率较CT有了较大进步,尤其是在神经系统,使得SPECT与MRI的融合成为了新的发展方向。







03

CT灌注成像检查在CCD中的潜在价值

CT灌注成像(CT perfusion,CTP)通过向体内注射对比剂后进行动态扫描,能清楚反应对比剂从进入目标组织开始直到其大部分离开目标组织为止的对比剂在目标组织内的灌注规律从而反应组织循环情况,其对时间分辨率要求较高,但较以上目前主要检查具有不可比拟的优势,主要体现为检查时间较以上方法大幅度缩短,且不影响金属等监护仪器正常工作。CTP基本参数包括:脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MIT)、达峰时间(TTP)。Liu, S L等[16]回顾分析158例慢性脑供血不足发现经CTP检测出108例出现两侧大脑半球血流灌注不对称,20例出现CCD,其中大脑前动脉供血区12例,大脑中动脉供血区6例,大脑后动脉供血区10例,与Lin, T[13]和Liu, X[17]等研究发现不同部位、大小的胶质瘤发生CCD不同一样提示幕上不同区域同样影响着CCD的发生。Fu, J等[18]对62例自发性动脉硬化性ICH行CTP检查发现有14例CCD阳性(CBF和CBV降低或MIT或TTP延长),并发现TTP是其最敏感指标,但在血肿体积、NIHSS评分方面CCD阳性与阴性组却无显著差异,与Sin, D S等[1]的结论不同,也与既往脑梗死、胶质瘤等方面研究有所不同。


已有研究研究提示脑梗死后CCD在脑梗死不同病程出现情况并不完全不同[4, 7, 9],是否提示CCD的发生与消退与梗死灶本身病变造成的神经元损伤、产生的占位压迫效应以及后期肢体功能主被动康复运动存在相关性,另一方面是否有因小脑的传入通路除皮质-脑桥-小脑受到抑制外还有脊髓-小脑传导束的在脑卒中后给小脑的反馈减弱的参与仍不清楚,ICH不同时期同样有着不同的损伤机制,急性期主要表现为血肿形成扩大以及周围水肿带形成产生占位效应造成局部及周围缺血损伤并可能影响神经信号传导,亚急性期红细胞破裂释放细胞成分并由此引发一系列细胞毒性反应,慢性期血肿进一步机化、降解,周围胶质细胞聚集。已有研究[19]表明急性ICH后血肿周围水肿范围与血肿体积及血肿周围血流灌注损伤面积存在正线性关系,是否能提示幕上损伤范围能影响神经传导以及脑血流量等从而促进CCD的发生仍有待证实,正如Liu, X等[17]研究所示影响CCD的不仅仅是胶质瘤本身更包括有周围的水肿带。但上述研究中血肿周围水肿带的形成不仅受血肿机械压迫影响,同时也有机体本身血压、血糖以及年龄等因素影响,尚无法明确上述个因素在CCD发生发展中所占分量。


有研究发现脑卒中经血管内激光治疗[20]、深部脑电刺激(DBS)[21]后其CCD现象可能随之逐渐好转,在脑损伤周围重新建立神经突触传递从而使受到受到抑制的CPC恢复,ICH后是否具有同样的病理变化并成为潜在治疗干预方向仍有待解决。


04

小结与展望

综上所述,CCD是急性ICH常见合并症,目前CCD并发于除ICH外肿瘤、颠痫等其他疾病主要依靠SPECT、PET、MRI和氙气计算机断层扫描等相关手段发现,而因ICH疾病本身特点限制,使之接受上述检查面临极大挑战。目前对于CCD的严重程度评价指标及检查设备仍未统一,其严重程度与幕上病变体积以及临床预后的关系仍有诸多不同研究观点。已有前期工作已发现CTP对于急性ICH发现CCD有不错的表现,进一步明确CCD在急性ICH病人中的发生情况以及与CCD可能相关的影响因素,分析与临床病史及表现的相互关系,为基础病理生理学研究提供实验背景,从而对急性ICH后CCD的发生及病理生理机制有更深入的了解和认识。在临床工作实际应用中,通过对急性ICH完善CTP检查,可早期发现CCD,并为临床早期干预提供新的方向,设计和探究针对ICH后CCD的治疗药物、功能康复训练计划等治疗措施,为采取措施预防CCD的发生及减低CCD发生后的不良影响提供可能,从而达到提高ICH治疗效果的目的,为临床医生制定精准化、个体化治疗提供参考依据。


参考文献


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