患者女性，60岁，因“言语不利、左侧肢体无力13天入院”。NIHSS评分3分。头颅MR提示右侧基底节DW高信号，头颅MRA提示双侧大脑中动脉M1段狭窄(图.1A）；头颅CTA提示右侧大脑中动脉M1段至大脑中动脉分叉处中干夹层样改变(图.1B）。
图.1
患者右侧大脑中动脉M1段管腔不规则，可见充盈缺损，3D可见大脑中动脉M1段中干起始部重度狭窄（图. 2）。
图.2
患者右侧基底节DW高信号，全脑血管造影提示右侧M1段不规则充盈缺损，延伸至分叉后中干，中干管腔重度狭窄，狭窄程度大于90%，考虑右侧大脑中动脉夹层，为此次脑梗死的责任血管，有介入治疗指征。
1、全麻后右侧颈内动脉入路，6FGuiding到位，微导丝辅助Echelon10至右侧大脑中动脉中干狭窄远端，确认微导管位于真腔内（图.3A、B）。交换Transend 300导丝，予以Gateway 1.5mm-15mm球囊扩张。球囊扩张后即刻R-M1分叉前管腔显影较前清晰，分叉后中干起始部狭窄较前改善（图.3C）。7分钟后复查造影提示R-M1中干狭窄段弹性回缩明显，中干远端显影不清（图.3D）。植入Solitarie 4-20支架（图.3E）。植入支架后复查造影，右侧M1段管腔显影清晰，中干起始部狭窄改善，中干远端可见造影剂渗漏（图.3F 红箭）。
图.3
2、鱼精蛋白中和肝素，1分钟后复查造影，颅内正侧位显示大脑中动脉M2段分支造影剂渗漏（视频.1-2）。
视频.1
视频.2
通过Rebar18微导管回收SAB支架，撤出支架后，Synchro14 微导丝引导Rebar18微导管置于大脑后动脉中干远端造影剂渗出部位阻挡血流（图.4）。5分钟后复查造影提示造影剂外渗较前减轻（视频.3-4）。
图.4
视频.3
视频.4
撤出Synchro14 微导丝，将Transend 300导丝置于R-M2中干造影剂渗出部位远端阻挡血流，Rebar18微导管回撤至R-M1起始段。5分钟后复查造影未见明显造影剂渗出（视频.5-6）。
视频.5
视频.6
3、Transend 300导丝引导Rebar18微导管置于R-M1中干狭窄处远端，再次释放Solitarie 4-20支架。术后造影R-M1管腔显影清晰，中干狭窄明显改善，R-M1下干起始部血流缓慢。观察10分钟后无明显变化，支架显影清晰，结束手术。
视频.7
麻醉苏醒后患者左侧肢体肌力较术前无改变，术后1天查头颅CT右侧外侧裂、右侧顶叶脑沟内高密度影（视频.7）。术后1周复查头颅CT右侧外侧裂出血基本吸收，右侧顶叶轻度脑肿胀（视频.8）。出院时NIHSS评分1分。
视频.8
微导丝穿出血管引起出血是缺血性神经介入治疗过程中一个棘手的问题，如不能及时发现并妥善处理，术后并发蛛网膜下腔出血（SAH）或脑实质出血（ICH）对于接受双联抗血小板的患者可能是灾难性的。在SAMMPRIS研究206例患者中，围手术期发生5例SAH，6例ICH，临床结局见图.5。
图.5
因此，在手术中仔细查看造影、观察有无造影剂渗漏，及时发现微导丝穿出血管，能够有效提高手术的安全性。术中发现微导丝或微导管穿出血管后，可以选择弹簧圈栓塞、合适尺寸的球囊封堵破口近端血管、Onxy胶封堵等手段。如没有备齐以上栓塞材料，在出血量不大的情况下，也可以像本例患者术中处理，使用微导管或微导丝阻挡血流，多次造影评估出血是否停止。术中冷静处理，及时发现并解决问题是关键。
ICAS术中出血并不常见，导丝误入穿支，血管牵拉撕扯可能是血管损伤的常见原因，有些原因当时即可发现，而有些却要等到发现血肿后再来推测，而前者的预后往往更好些，止血即是止损。控制血压，中和肝素首当其冲，阻断血流是关键，球囊、弹簧圈、胶都是有效的手段。本例发现出血时已是支架释放之后，还好使用的SAB，尚未解脱；回收支架后，Rebar导管接近出血，此时发现血流受导管影响而缓慢，反复推注了几次造影剂后，渗血逐步减轻并很快消失，考虑与流量减低和粘稠造影剂缓流有关。此方法可以慎重的应用于出血极少的病例，但如出血没有迅速改善，仍应尽快使用球囊进行阻塞。
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术者简介
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王中魁
河北燕达医院
神经病学博士
河北燕达医院神经内科副主任医师
中国人民解放军神经病学学会神经免疫学组青年委员
北京市医学会脑小血管病学组委员
于第二军医大学长海医院神经外科、解放军总医院神经介入科学习神经介入，熟练掌握脑血管造影相关技术，熟练掌握脑血管造影、颅内外动脉狭窄支架植入术等神经操作技术。
发表SCI论文3篇，并在统计源期刊发表论文3篇。2013年获全军医疗成果二等奖一项。
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术者简介
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杜志华
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作；在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分。
