后循环缺血性卒中发病率高，约占缺血性卒中的25%-40%。椎动脉狭窄（VAS）是引起后循环缺血的主要原因，与前循环缺血性卒中相比，椎基底动脉缺血性卒中预后差。其中，有9-33%的后循环缺血性卒中患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。本期由鹿树军主任带来Bridge®支架治疗左侧椎动脉V4段狭窄的病例分享。
01
患者男性，65岁，主诉：因“头晕7天”于2022-01-17入院。
病史：晨起头晕，非旋转性，伴行走不稳，无其他不适，症状持续8小时好转。当地医院行头颅MRI+MRA显示右侧小脑半球急性脑梗死，左侧V4段局限性狭窄。
既往史：高血压18年；急性心肌梗死 冠脉球囊扩张1月；糖耐量异常1月；吸烟、饮酒。
02
专科查体：神志清，言语流利，脑神经（-），颈软，四肢肌力、肌张力正常，共济检查正常，病理征（-）。
神经系统评分：NIHSS（0），MRS（0）。
给药：入院后给予阿司匹林、波立维双抗，瑞舒伐他汀降脂及调控血压、血糖等治疗。
03
当地医院行头颅MRI+MRA显示右侧小脑半球急性脑梗死，左侧V4段局限性重度狭窄。
RICA
LICA
重要影像结论：双侧颈内动脉起始段轻度狭窄。
RV
LV
重要影像结论：左椎动脉V4重度狭窄，大于75%，右椎动脉闭塞。
04
诊断：
主要诊断：
1. 小脑梗死；
2. LV4重度狭窄；
3. 高血压3级，极高危；
4. 心肌梗死 冠脉球囊扩张术后。
病变部位：LV4
远端正常血管直径（mm）：4.1mm
狭窄处最小直径（mm）：0.5mm
病变长度（mm）：10mm
狭窄度（%）：75%以上
手术计划：
拟行手术方案：局麻下行左侧椎动脉V4支架植入术。
手术指征：
1.小脑梗死---责任血管；
2.右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉V4重度狭窄，狭窄率75%以上。
治疗策略：
1. 颅内动脉狭窄的血管内治疗包括单纯球囊扩张及支架植入，鉴于单纯球囊扩张的再狭窄率较高，我们一般选择支架植入；
2. 颅内支架包括球扩支架及自膨支架，各有优缺点，该患者狭窄部位位于左侧椎动脉V4段，造影显示血管相对平直，远近端管径差别不大，而球扩支架成形较好，再狭窄率较低，所以根据测量情况拟选择 4.0×16mm Bridge支架；
3. 患者单椎，且左椎动脉V2段走行迂曲，所以拟应用6F长鞘+中间导管建立通道。
预估可能性的手术并发症：局部血管破裂出血或夹层，斑块破裂导致远端栓塞，支架打开困难，支架内急性血栓形成等。
术中涉及器械：
造影导丝：泥鳅导丝
造影导管：5Fx115cm多功能导管
导引导管：加奇 5F×115cm中间导管
微导丝：Transend 0.014×190cm
支架：Bridge® 4.0x16mm
05
泥鳅导丝+多功能导管将长鞘置于左侧锁骨下动脉，中间导管置于左椎动脉V2远端，造影显示左侧V4段重度狭窄，前向血流显著延迟。
微导丝通过狭窄段到达V4末端，Bridge®支架到位。
定位准确后Bridge®支架释放，压力10atm，维持10S。
06
术后影像
血管成形良好，支架贴壁良好，远端显影良好。
术后用药
阿司匹林 100mg qd
波立维 75mg qd
瑞舒伐他汀钙 20mg qd
拜新同 30mg qd
二甲双胍缓释片 0.5 bid
▶▶ 得失体会：
任何手术操作均要小心谨慎，不能因为手术简单而粗心大意。
2
手术通路的建立是非常重要的，随着中间导管的应用，使得一些路径迂曲的手术变得相对简单。
3
球扩支架使用前尽量对狭窄处进行适度预扩张。
（1）可避免支架到位后阻断血流，导致定位困难；
（2）内测量作用有助于选择支架型号及长度；
（3）判断斑块软硬度，避免支架到位后打开困难；
（4）减小支架打开时受到过度挤压，对支架有保护作用。
（*注：本例症人LV4狭窄处斑块不稳定，为避免预扩导致斑块碎裂逃逸，故未行小球囊预扩张，直接支架成形。）
Bridge®支架顺应性尚可，但通过较弯曲血管有一定难度，术前需要有预案。
▶▶ 手术技巧：
微导丝一般塑成小J弯，通过V3段时要注意，避免导致血管夹层。
2
微导丝远端尽量不要放在基底动脉中远段，避免导丝前窜时穿破小血管。
3
球囊及支架一般回撤减张定位，避免因前向张力导致球囊或支架打压时前窜。
4
支架打压后一般维持30s到1min，避免斑块脱垂到支架内，导致支架内血栓形成。
术者介绍
鹿树军
滨州医学院附属医院
主任医师，医学博士
山东省医师协会神经介入专业委员会常务委员
山东省医师协会神经内科介入医师分会常务委员
山东省医师协会脑血管病医师分会委员
山东省卒中学会神经介入分会常务委员
山东省中医药学会脑病专业委员会委员
滨州医学会脑血管病分会副主任委员
专业方向：脑血管病，特别是缺血性脑血管的神经介入诊疗工作
