患者女性，59岁。主因“发作性右眼黑懵伴右侧肢体麻木无力7天”入院。查体未见明显阳性体征。既往高血压10年，耳鸣6年伴左耳听力下降。

2022-05-10发病当日的 MRA 3D-TOF像（图1）见右侧中颅窝内侧异常血管影（图1.A），可疑杂乱血管巢（图1.B,黄色箭头图）,可见异常增粗的动脉（图1.B,C,红色箭头），代偿性增粗的脑膜中动脉（红色箭头），早期显显影的上吻合静脉（蓝色箭头），随后决定收入院，造影明确诊断，再决定下一步治疗方案。

入院后完善必要的术前检查及化验，随后经股动脉穿刺置入5F动脉鞘行全脑血管造影检查，为何要啰嗦的说这些细节？因为当下经桡途径进行的如火如荼，你要不经桡途径搞点啥，你都不好意思参与讨论，显得落伍了，就要被时代潮流拍在沙滩上了！但是特殊病例还需要特殊对待，要知道针对脑血管畸形，造影的目的不仅仅是诊断，还要搞清楚血管病变构筑及血流动力学特点，因为这些决定着治疗方案的制定。显然经桡途径做到选择性颈内外动脉造影，显得困难些，当然不是绝对的。

虽然硬脑膜动静脉瘘（Dural Arteriovenous Fistula，DAVF）诊断明确了，是不是结束了？显然不是，需要进一步了解的内容还应该包括DAVF的解剖位置、解剖结构。DAVF由供血动脉及引流静脉组成，伴或者不伴中间异常血管网。常见发生部位依次为：横窦乙状窦区、海绵窦区、小脑幕区、前颅底、窦汇区、枕大孔区。此例DAVF接近海绵窦区，但是他的引流静脉和常规海绵窦区DAVF的静脉引流方式不同，我们暂且把它归到中颅窝区吧。

1. DAVF的解剖学位置： 异常杂乱血管团（或者称之瘘口）位于中颅窝底内侧，颞极内侧面，为何没有归到海绵窦区，因为引流静脉未涉及到海绵窦的的各个引流静脉（图3）；

2. 供血动脉包括：脑膜中动脉分支（具体分支？）、脑膜副动脉、颌内动脉终末分支（具体名称？）、右侧颈内动脉下外侧干分支还是脑膜垂体干的分支？（图4）

颌内动脉主要供应面部鼻部深部结构，通常与颈内动脉的下外侧干、眼动脉的筛支、深部侧支之间存在吻合（图5为右侧颌内动脉造影不同时像）

通过图6-9的学习，通过上述的分析，AVF供血动脉包括：脑膜中动脉的前支的内侧分支、脑膜副动脉、颌内动脉的圆孔动脉、下外侧干的前支参与瘘的供血。颌内动脉的圆孔动脉和下外侧干的圆孔动脉之间有吻合，在一些颈内动脉闭塞患者中造影中，此吻合起到代偿作用，造影侧位像可见颈内海绵窦段以远显影。

3. 引流静脉有哪些？先看3D图像，正位像不好判断，非常杂乱。

通过图10-12的对比学习，引流静脉起始瘤样变，直径约6mm,主要的回流静脉为颞底静脉-乙状窦（一部分顺行汇入颈内静脉，一部分逆行汇入上吻合静脉）,一支引流静脉经颞侧的侧裂静脉丛逆行汇入上吻合，也就是入院前MRA检查脑表面的异常较粗血管影；一部分经颞侧裂静脉属支静脉逆行汇入基底静脉-直窦。

4. 手术指证的问题：初步认识有了，那么手术指证的问题？首先我们复习下一下Cognard 分型。依据Cognard 分型，此病例为IV型，恶性病变。DAVF出血的危险因素：a.软脑膜静脉引流，b.纡曲或瘤样的静脉扩张，c.大脑大静脉引流，d.相关静脉窦狭窄或闭塞，e.颅前窝、颅中窝、小脑幕缘的病变。恶性（或者侵袭性）DAVF脑出血的致死率约为20％。此例患者为恶性DAVF,具备4个出血高危因素，所以手术指证非常明确（图13）。师出有名！

5. 手术方式：治疗方式血管内栓塞、手术切除和放射治疗。血管内治疗优选脑膜中动脉和脑膜副动脉作为栓塞途径。此例引流静脉多支且迂曲，通过乙状窦横窦静脉途径超选引流静脉到达瘤样变静脉起始部位困难，工作角度难以选择，远距离注射ONYX不确定性因素大，且引流静脉都位于蛛网膜下腔，一旦出血比较被动。

第二根Echelon10微导管头端距离第一根Echelon 10 头端5mm，置入2/8弹簧圈一枚（图15.A）,Echelon10超选脑膜副动脉前支困难，随后更换Marathon顺利到位（图15.B）.图15.C为3D参考位置图

微导管到位，正位像Marathon （图16.A）和Echelon 10（图16.B）超选造影，后者解剖学结构更清晰，说明后者血流量大，选择 Echelon 10作为注胶主要途径， Marathon作为备选及补充注胶，图16.C为3D参考位置图

引流静脉瘤样变铸形满意后右侧颈动脉及左侧颈动脉造影证实完全治愈，右侧眼动脉未见显影（图17B）。着实担心右眼是否会失明！

1. 因为脑膜中动脉的海绵窦支参与三叉神经及动眼神经的供血，注胶过程相互吻合支逆行弥散到脑膜中动脉的海绵窦支，一种通过脑膜中动脉前支与海绵窦支吻合，一种途径经脑膜副动脉补充注胶时弥散到海绵窦支。

2. 再回头看，是否还有需要改进的步骤吗？图19为术后DSA-CT像，确实眼动脉走形区确实有ONYX胶弥散，一般眼动脉发出的筛动脉与脑膜中动脉前支有吻合，距离此病例的瘘口较远，一般不会。旋转右侧颈内动脉3D像发现眼动脉根部有分支动脉参与瘘口供血，这是术前未发现的(图19和图20红箭头)。

3. 在动静脉畸形及硬脑膜动脉瘘栓塞过程中，选择栓塞途径及栓塞方式非常重要，但是术者通常对何时停止注胶通常不太确定，通常的方式就是术中造影，只要瘘口不显影，就可以结束注胶。此例患者术前的3D像，术者认为只要栓塞中出现引流静脉瘤铸形（图21.A，红色箭头），就可以停止注射ONYX。因为注射ONYX过程中机会稍纵即逝，停止早了错失治愈性栓塞机会，停止晚了ONYX胶误栓正常血管或者通过吻合支栓塞正常血管。术后再回头温习3D图像，裁剪多余的干扰动脉（图21.B）和动态2D造影（图21.C），引流静脉瘤样变并不是瘘口引流静脉的起始，引流静脉起始如箭头所示（图21.B,C,红色箭头 ），如果按照这个思路，术中如果能在双C，并选择好的注射ONYX角度，应该可以做到精准注射，只要引流静脉起始铸形达到10mm就停止注射，以最小剂量的ONYX及最小范围内的ONYX胶弥散达到治愈目的，降低神经功能损害发生的概率。