·病例介绍·
患者，女性，7岁
主诉：
间断右侧肢体麻木无力伴嘴角抽动21天。
现病史：
患者于21天前无明显诱因出现：间断发作性右侧肢体发麻，无力，并伴有嘴角不自主抽动，发作时间不固定，每次发作持续1分钟左右，可自行缓解，开始时每日发作3-4次，后发作逐渐频繁，现患者每日发作10次左右，于当地医院行头颅MRI提示：考虑左侧颞顶叶占位，考虑胶质瘤，为求进一步治疗，于我院就诊，门诊收住我科。
既往史：
患者既往无特殊。
专科查体：
患者右利手，神志清，言语正常，颅神经查体未见异常，症状发作间期四肢肌力5级，肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理征（-）。
辅助检查：
脑电图：未见明显异常放电波（脑电图监测期间无症状发作）
头颅增强MRI提示：左侧颞顶叶占位，病变呈囊实性，病变实性部分强化明显，考虑胶质瘤可能性大。
MRS：左侧颞叶病灶趋于N-乙酰天门冬氨酸峰（NAA）明显减低，胆碱峰（Cho）升高， NAA/Cho，NAA./Cr值降低。考虑多形性黄色星形细胞瘤或毛细胞型星形细胞瘤可能
DTI：病灶内纤维束破坏消失；病灶旁纤维束向周围推移
诊疗思路及方案
01
初步诊断：
左侧颞顶叶颅内占位，神经胶质瘤？继发性癫痫。
02
诊疗思路：
患者为女性儿童，影像学提示左侧颞顶叶颅内占位，且实性部分均匀强化，结合波谱分析结果，考虑胶质瘤可能性大，该患者手术指征明确。但病变位于患者优势半球颞顶叶，DTI显示脑纤维束部分位于病灶内，手术如何最大程度避免术后失语及偏瘫的发生是最大的难点和挑战。根据《唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(2018版)》[1]，指南中推荐脑功能区肿瘤采用术中+脑皮层电刺激+神经导航+多序列MRI等方式多模态下进行手术能够达到肿瘤最大限度安全切除。
03
治疗方案：
多模态辅助下切除脑功能区占位，
脑功能区肿瘤应用术中唤醒技术往往有较好的效果，但该患者年龄7岁，配合程度不佳，故该技术不适用。经组内讨论后，拟采用神经导航+神经电生理监测+术中脑皮层电刺激+术中脑电监测等多模态技术辅助下切除病变。
【
手术过程
】
患者全麻生效后，放置脑电及肌电生理探针后，取右侧卧位，术前导航下定位病变范围，取左侧扩大翼点入路
常规开颅后，于脑皮层依次放置条状电极（黄色箭头所示），使用数字卡片标记异常放电脑皮层
电生理监测下，给予2-3mA电刺激，使用字母卡片标记运动皮层
【
术中情况
】
利用神经导航观察肿瘤与标记区的关系，在相对安全的范围内，切开颞叶皮层行肿瘤切除。术中见肿瘤呈囊实性，血供丰富，实性部分质地硬脆，囊液色黄。肿瘤与多根血管粘连紧密，予以分块切除，切除外侧裂后缘动脉处肿瘤时，术中皮层下电刺激提示该处锥体束存在，为保留功能，该处肿瘤少量残余，余肿瘤全切。
术中快速冰冻病理：考虑多形性黄色星型细胞瘤。
【术后情况
】
患者于手术当日拔气管插管，神志清，言语正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4+级，余查体未见明显异常。次日由ICU转回普通病房。
术后第三日查体发现患者出现间断命名性失语，考虑术区水肿所致言语功能障碍，给予小剂量激素治疗3天后症状明显好转。
术后8天，患者四肢肌力5级，患者康复出院。
术后复查增强MRI
MRI提示：肿瘤近全切除（黄色箭头示肿瘤残余）。
术后病理
常规病理：多形黄色星型细胞瘤（WHO II级）
免疫组化结果：GFAP（+），oligo-2（+），Ki-67（3%+），S-100（+），Syn（灶+），NF（-），VIM（+），CD34（血管+），Neu-N（神经元+），IDH-1（-），ATRX（未缺失），PLAP（-），PR（-），CD30（-），ALK(普通)（+），P53（少+）。
胶质瘤基因检测：
MGMT启动子甲基化（-）
IDH1突变（-）
IDH2突变（-）
1p19q缺失（-）
TERT基因（228T、C250T）突变（-）
BRAF基因V600E突变（+）
根据2021年新版WHO中枢神经系统肿瘤分类（第五版），结合常规病理及基因检测结果，患者最终病理诊断为：多形性黄色瘤型星型细胞瘤（WHO 2-3级）
患者术区少量肿瘤残余，现规律放化疗中
讨论
脑胶质瘤的手术原则是在保留神经功能的前提下最大程度的切除肿瘤,这是一种理想化且很难操控的理念[2]。如何在保留神经功能与减少肿瘤细胞之间取得较好平衡,仍然是神经外科医师面临的手术难点之一。脑深部胶质瘤多数累及范围较广,易侵犯基底核区或锥体束,且多数恶性程度较高,呈侵袭性生长,预后仍较差。近来随着手术技巧的提高及高清显微镜、高分辨率 MRI、神经导航、DTI等的应用,恶性胶质瘤的镜下全切率明显提高,且病残率有所下降。
多模态技术是利用MRI（MRS、DTI、PWI、fMRI等）、术中荧光、术中超声、术中神经导航、术中皮质电刺激、术中唤醒以及虚拟现实技术等新型技术辅助切除脑肿瘤。以上技术的出现均在一定程度上弥补了传统手术的不足。随着核磁共振技术的发展，新型 MRI 成像技术和扫描序列不断出现，但单一模态的磁共振技术都具有一定局限性[3]。其中磁共振灌注成像（PWI）可提示脑胶质瘤级别，即使在常规增强区域外脑组织波谱分析（MRS）也可推测到非正常信号，可精确划定肿瘤边界，为手术方案制订提供参考，磁共振弥散张量成像（DTI）可区分脑灰白质，重建脑纤维束，对于脑深部肿瘤的手术入路有指导性意义。脑功能核磁成像（BOLD-fMRI) 可观察病灶与功能区位置结构的相互关系，MRS、DTI、BOLD 相互结合，可提供更全面和丰富的解剖信息，帮助制订和优化手术方案。此外，神经系统导航能够精准定位肿瘤范围及边界，但开颅后脑脊液流失及脑组织塌陷带来的“漂移”问题目前仍难以彻底解决，因此结合术中超声以及多模态磁共振在开颅后再次校正规划可最大程度避免这一问题带来的误差。术中黄荧光造影能够在显微镜下实时分辨肿瘤边界，尤其在高级别胶质瘤中有助于提高肿瘤的切除率[4]。
传统手术是利用普通MR和解剖学特点判断功能区，具有很大的盲目性和不确定性。2015年，美国加州伯克利大学神经医学中心Edward[5]等人利用神经导航、脑皮层电刺激和术中唤醒多模态技术对102名优势半球脑肿瘤患者进行言语功能定位并加以差异学统计分析，结果提示言语运动功能区（BROCA区）并不总是位于额下回后部，且部分患者差异较大。我国吴劲松教授团队的研究同样支持这一观点[6]。因此，不同患者间脑功能区的定位是不同的，目前术中皮层电刺激联合术中唤醒技术实时对脑皮层的实时定位与描记是脑功能区界定的金标准[7]。
本例患者肿瘤位于优势半球颞顶叶，术后有较高的偏瘫及失语风险，对于这样一例功能区脑肿瘤，最优治疗方法是通过脑皮层电刺激+术中唤醒技术，术中定位患者语言及运动功能区，再结合其他多模态技术，从而实现安全前提下肿瘤切除的最大化。但结合实际，患者年龄小，术中唤醒无法开展。有研究表明DTI与直接皮质电刺激在定位功能区方面具有很强的一致性[8]，因此，我们结合DTI、术中脑皮层电刺激、神经导航、术中脑电肌电监测等多模态技术，对患者脑功能区加以界定及保护。术后神经功能均得到较好的保留，且未出现新发神经功能障碍，结果较为理想。
2021年6月30日，著名神经肿瘤学杂志《Neuro-Oncology》发布了第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类，着重推进分子病理诊断在中枢神经系统肿瘤分类中的作用，并根据肿瘤组织形态和遗传学特征新增22个肿瘤类型或亚型，反映出对肿瘤临床病理学和分子遗传学的最新认知。该患者术后常规病理提示为多形黄色星型细胞瘤，新版肿瘤分类中不再使用“间变性”命名胶质瘤，故取消间变性多形性黄色瘤型星型细胞瘤，直接将多形性黄色瘤型星型细胞瘤定义为CNS2-3级，BRAFV600E突变为其特征性分子表现。患者肿瘤少量残留，基因检测提示BRAF基因V600E突变阳性，目前规律接受放化疗中，后期如效果不佳，可在肿瘤科医师指导下尝试应用BRAF基因靶向药物（维莫非尼等）。
综合以上，相较于传统手术，多模态辅助手术具有以下优点：
1)通过术前多模态影像资料，可重建神经纤维束及肿瘤与脑组织的解剖结构，针对患者情况个性化设定手术方案；
2）术中根据神经导航、脑皮层电刺激等技术能够识别重要功能区与肿瘤间的位置关系，从而提高肿瘤切除的安全性；
3）术中对于肿瘤的位置及血供有充分的判断与评估，能够提高手术效率缩短手术时间；
4）对于功能保护的最大化，有利于患者快速康复。脑胶质瘤的手术治疗已进入个性化、精细化时代，手术的目的已由“保命”转向“保功能”，随着多模态技术的不断发展，其在胶质瘤手术治疗中的应用将会越来越广泛。
目前，新疆医科大学第一附属医院小儿神经外科常规开展儿童脑功能区肿瘤的多模态治疗，紧跟国内外前沿技术，建立脑功能区肿瘤的规范化治疗体系，更好的为疆内外患儿造福。
参考文献
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术者介绍
汪永新 教授
二级教授 博士生导师
新疆医科大学第一附属医院神经外科中心主任
新疆医学会神经外科分会副主任委员
新疆神经外科研究所副所长
中国医师协会神经外科医师分会委员
中华医学会数字医学分会委员
中国神经重症管理协作组常委
中国医师协会神外医师分会小儿神外专家委员会委员
中国抗癌协会神经肿瘤分会委员
《中华神经外科杂志英文版》通讯编委
擅长应用内镜及显微镜治疗各种神经系统肿瘤、狭颅症、复杂颅面畸形综合征、脊髓脊膜膨出、颅脑寄生虫病、脑积水、脑瘫和重型颅脑损伤等疑难病种
吉文玉 副主任医师
医学博士，副主任医师，讲师，硕士研究生导师
中国女神经外科医师同盟常务理事
中国医药教育协会小儿神经外科（互联网）分会委员
世界华人医师协会、世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会委员
新疆抗癌协会神经肿瘤专委会委员
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组青年委员
目前主要从事小儿神经外科相关疾病的诊治工作，擅长小儿神经系统的先天畸形、外伤、肿瘤、脑瘫的手术治疗以及儿童中枢神经系统肿瘤的化疗
本文术者：汪永新主任医师，吉文玉副主任医师
供稿人：刘冬医师
