很多人都喜欢狙击手，那今天我们就从这部电影开始吧 ......

男主原型，中国狙神张桃芳。配苏制莫辛纳甘M1944步枪，因其枪声清脆，如水珠溅落，故亦称“水连珠”。抗美援朝战争，上甘岭战役中，张桃芳用一杆机械瞄准的水连珠，在32天内，以436发子弹，毙伤敌军214人，一战封神！而志愿军中不是只有一个张桃芳，1952年4月至8月的“冷枪冷炮”运动中，志愿军狙击歼敌1.36万，打出了令联合国军胆寒的“狙击兵岭”、“狙击棱线”，闪耀战史。

狙击手以枪杀敌，颅底专业的外科医生用磨钻治病。磨钻是颅底外科医生手里的枪，在涉及坚硬骨质病变的显露、切除、重建过程中发挥重要做用，极大推动近代外科的发展。狙击手代表着一种专业素质，是天赋、训练、冷静、坚韧、勇气、权变臻于完善的结合。见贤思齐，定题“磨钻手”。旨在对标狙击手，学习狙击手。

那么，哪些医生可能、或者需要成为磨钻手呢？他们需要在手术中长时间使用磨钻，依赖磨钻，进而喜爱、甚至痴迷于磨钻。所以，磨钻手当首推耳科医生，从使用频率到使用时长，无出其右。自William House教授将磨钻大规模引入颞骨外科，耳科医生就成为最大的磨钻使用群体；到了Ugo Fisch和Mario Sanna教授的颈静脉孔手术，磨钻的使用时间更是长到无以复加，同时这也极大推动了磨钻工艺的进步。其次，应该是鼻科，尤其是鼻颅底外科。耳鼻咽喉一脉相承，对磨钻的使用有着艺术性的见解。视觉上，应该轻柔、利索、有计划地移动；听觉上，应该像和风吹动树叶，和谐而具有韵律。持续而尖锐的摩擦声和不断的跳动是不能容忍的，如果再有烟尘弥漫，更是焚琴烹鹤。

然后，才能说到我们神经外科。神外磨钻手多属神经颅底专业，是个比较小众的群体。神经外科医生多在广大的额、颞、顶、枕进行操作，使用最多的骨动力装备是自停颅骨钻头和铣刀，取代传统的电钻和线锯。而且使用时间较短，开颅之后便进入颅内操作阶段。而神外颅底医生则更喜欢使用磨钻。用7mm切割钻头快速定位打孔，5mm金刚砂钻头磨穿最后1毫米，当硬膜显露，掌控感溢流。不喜欢咬骨钳大块咬掉骨头后的参差不齐，而青睐磨钻打磨后，以咬骨钳清理最后的边缘，形成整洁清爽的骨面。不喜欢打开再磨，反复无序，而更善于成竹在胸，一次成型。喜欢随钻冲洗，讨厌黄烟四溢......

总之，磨钻手使用磨钻更多，对技术细节要求更高，同时必然对磨钻的要求也相对更高——它们应是趁手的武器，而不是负担。

磨钻多由钻头、手柄、马达、电缆四个部分构成。钻头主要分为切削a和磨砂；手柄主要分为直型和枪式，枪式设计主要功能为避免手指遮挡视野，根据工作距离手柄长度有所不同，大致长7cm、9cm、12cm、15cm甚至更长，各个大厂商之间略有差异；马达和电缆为磨钻提供动力，位于磨钻尾部，因工艺水平不同，重量差异较大，是磨钻重量的主要来源。设计不同，功用不同，适用工作场景不同。技术细节和操作原则很多，推荐大家回看北京宣武医院鲍遇海、陈革、李铭初三位教授联袂主讲的《磨钻私教课》,干货满满。

今天我们就聊一个事：什么因素决定磨钻握在手里，是不是感到舒适；能不能长时间操作而不感到疲劳；能不能充分发挥指尖的灵活性，实现最细微的控制。

我认为是，磨钻的重心，及其支撑方式。

磨钻操作类似握笔，多以无名指，小指，以及小鱼际、手腕部位三个区域为支点，形成稳定的支撑平面，以保证拇指、食指、中指能够灵活运动。如磨钻重心能够通过虎口支撑，则手指不需额外用力压住钻杆，否则易导致疲劳。但实际操作中，握持位置多位于距离钻头3-9cm范围，难以实现虎口对重心的自然支撑。

磨钻操作的理想状态类似太极拳，身体放松，气定神闲，沉肩坠肘。无论是身体，手臂，还是手指手腕都不能过于用力，否则不够灵活，也不易持久。所以必须寻求手臂和手腕两点的支撑。支撑手臂，身体才能放松，有利于长时间工作；支撑手腕，才能保证手指放松，操作灵活。同时，要求磨钻的重心通过一个自然结构得到支撑，而不是使用手部肌肉力量对其进行支撑，以保持稳定。正如握笔，支撑的最好的部位便是虎口，重力可以通过手掌-手掌侧面的小鱼际和手腕传递于支撑装置；同时，虎口也是拇指、食指、中指的轴心，以虎口为枢纽，能够完成手指最为灵活稳定的动作。

持磨钻自身平衡的力量越少，我们则拥有更多余力去完成精微动作。反之，如果重心与支点偏离越远，就像一个支点偏向一端的跷跷板。我们则需要更多额外的力量压住磨钻，以维持基本平衡，导致操作受限。经鼻手术使用磨钻原理有所不同，实际上是以鼻孔为支点，握持手柄尾部或马达部位，“撬”动钻头进行操作，留在日后讨论。

使用刀峰显微训练器模拟磨钻使用场景。平面操作，握持点距离钻头约4cm；A级深度3.5cm，握持点距离钻头约8cm。可见磨钻重心位于虎口后方，其下坠趋势导致磨钻头上翘，需要以指力压住，以保护平衡。

开颅工作场景下，基本相当于平面操作。为避免遮挡钻头，握持距离一般稍大于持笔，约在4CM左右。此时重心远远位于虎口之后，尾部的马达及电缆下坠力量较大，需以手指奋力压住手柄，方能防止钻头上翘，同时完成操作。不出十分钟，必定手指酸痛。神外深部工作场景，一般深度为3-5cm。以内听道为参照，其一般位于颅骨外板下，深度不超过5cm。此时，握持距离在7-9cm，但重心仍落于虎口之后，需手指额外用力，控制基本平衡。如此可见，磨钻手柄越短，重心越靠近虎口，越容易获得支撑，使用也就越舒服。当手柄加长，而握持点仍位于磨钻前端，重心则远远位于虎口支撑点之后。同时，马达越重磨钻坠尾翘头的力量越大，保持平衡也就更为费力。此时，如磨钻手柄为枪式，磨钻重心将进一步远离虎口，操作将更加费力。如果你是磨钻新手，选择手柄，这点一定要加以考虑。

西方医生也讲磨钻的使用，但是从来都是只讲钻头的转动方向、移动方式、钻速，及如何控制磨钻等，很少涉及手柄及其舒适程度。不爽，换个爽的，再不行找公司定做。国外的各种器械，各种型号，可以摆满一张桌子，医生总能找到趁手的器械；钻头也都是专型专用，用完即弃。中国不行，既没传统，也无经费。正如中国厨师用一把菜刀，就能伺候出八大菜系；中国神经外科医生，也几乎都是两根吸引器，一把双极就是半边天。

中国国情要求我们的医生充分权衡性价比，最重要的指标就是“一专多能，覆盖全面”。根据神经外科业务情况，外伤，脑出血和大脑凸面病变是主流手术场景，自停钻头和铣刀才是重点；颅底偶尔收几个，磨钻加上咬骨钳就能搞定，不需要大量磨骨；垂体瘤是个大病种，钻得够长，但如果太长，比如经鼻颅底专用手柄，长度超过15cm，普通手术又难以使用；同时经鼻手术要求手柄必须为枪式，避免器械之间的碰撞。于是我们发现长度在12cm左右的枪式手柄成为最受欢迎的规格，因为其能够适应的场景最多，性价比最高。不仅如此，配合每一个手柄的各类钻头，购买都需要一套单独的审批流程。想换一套，没有充分的理由，和长时间的等待是难以成功的。所以，只有少数神经颅底医生，会对磨钻提出更多细节性的要求。大多数外科医生更加相信技能，而不是工具，俗话说：学霸两支笔，学渣文具多......

中国人似乎非常善于通过对自身的调整和训练，发挥器械的最大潜能。

毛瑟军用手枪（1895），诞生于德国，成名于中国，俗称驳壳枪、盒子炮、快慢机......，八一南昌起义时朱德总司令配枪，抗日英雄杨靖宇牺牲时随身佩戴三把。虽然火力强大，但由于价格昂贵，射击时后坐力巨大、枪口剧烈上跳，最初在欧洲无人问津。中国军人创造性地将该枪横握、手心向上，射击时随枪口跳动，形成扇面扫射的效果。顿时化腐朽为神奇，成为杀敌利器，革命战争期间，中国各地仿制不计其数。

我们通过观摩和学习看到三种常见的磨钻使用姿势，或许能够有所帮助。

握持磨钻的姿势常见为三种。第一种最为常见，便是一手持磨钻，另一手持吸引器，同时冲水冷却。磨除骨质同时，可使用吸引器将骨渣随冲洗水一同吸去，保持术野清洁。或可将吸引器置于重要结构前方，形成一道屏障，防止钻头滑动造成损伤。但问题如前所述，单手持钻位置靠前，磨钻重心远悬于虎口之后，无所支撑，时间稍长手指便酸痛不已。第二种，把吸引器交给助手，双手持磨钻，交叉握持。以一手的力量压住钻杆，保持平衡，解放另一只手控制磨钻运动。同时双手握钻稳定性会更好，防止磨钻意外跳动造成损伤。问题在于，仍需以指力压住手柄前段，对抗钻头翘起，长时间操作仍感疲劳。此种持钻方式较适用于浅部、宽敞的术野，深部操作易出现遮挡视野及助手不能配合的问题。第三种同样是双手持钻，但辅助手握擎于马达的位置，更接近磨钻系统重心垂线；同时，手掌支撑于持钻手虎口位置，再通过虎口-手掌-小鱼际一线，最终将重力传递于固定平面。缺点同样是不适用深部术野，同时存在助手配合困难的问题。但亲测在70%的使用场景里可以轻松应对，尤其在开颅阶段，尤为轻松写意，磨钻手小伙伴们尽可一试。

除了我们熟悉的实验室技术创新，还有一种技术创新叫工厂式创新。其并不存在非常集中的创新点，而是在实际生产中不断优化和打磨系统中各个节点，最终实现完善的系统功能。这种技术创新很不起眼，因其由大量细节、点滴窍门累积而来，但最终海纳百川，能够打造更加难以模仿和超越的技术优势。这种优势甚至不能用一本说明书写出来，因为很多技术细节是存储于操作者的脑子里，难以描述，日用而不自知。

外科的操作原理，更像一套工艺系统，我们需要关于细节的推敲和反思，更需要记录和呈现，以实现传递、交流和修正。最终，得以为更多病人服务......