今天为大家分享的是由河南大学淮河医院神经外科霍峻峰主任带来的基于“Key Hole+全内镜”技术下跨椎管神经鞘瘤切除一例，欢迎阅读、分享！
一般资料
患者，男，59岁。
主诉：右侧胸壁疼痛3周，加重3天。
现病史：患者3周前无诱因出现右侧胸壁疼痛，发作无规律，和体位变换无关。口服布洛芬治疗效果差，3天来症状加重，当地医院检查磁共振平扫发现T10-11节段跨椎管占位，患者为求进一步诊治来我院，门诊以“T10-11节段跨椎管占位”为诊断收入我科。
既往史：既往体健。
家族史：否认家族遗传病史。
查体：未见神经系统阳性体征。
术前检查
1. 术前实验室检查：未见异常。
2. 肺部CT、腹部B超、心电图、四肢肌电图等未见异常。
3. 术前胸椎管磁共振提示：T10-11节段右侧跨椎管占位，增强可见占位均匀染色。
术前CT三维重建：可见部分关节突出现压迹缺损征象
术前诊断
椎管内神经鞘瘤：又叫椎管内雪旺细胞瘤，约占硬膜内椎管肿瘤的25%左右，在整个椎管的各个节段均可发生，大多为单发，发病高峰在40～60岁之间，男女性别之间无显著差异。椎管内神经鞘瘤起源于背侧脊神经根，可以沿多个神经根向硬脊膜内生长。相反，椎旁的雪旺细胞瘤向椎管内扩展时通常位于硬脊膜外。主要的临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。感觉异常的发生率达85%左右，疼痛的发生率近80%。CT扫描难以做出确切诊断。肿瘤在MRIT1加权图像上呈髓外低信号瘤灶，在T2加权图像上呈高信号瘤灶；增强扫描：实体性肿瘤呈均匀强化，囊性肿瘤呈环形强化，少数肿瘤呈不均匀强化。另视肿瘤所在解剖层次不同，出现相应的脊髓移位。
治疗计划
手术策略
01
术前“曲别针-X线技术”定位椎体节段。
02
俯卧位，头端略低，以防可能的脑脊液过度引流引发低颅压和颅内血肿。
03
沿棘突-椎板骨膜无血剥离肌肉，随即置入管状牵开器，创立操作通道。
04
肿瘤务必切除干净，避免因残留导致术后出血风险的增加。
05
预期椎管外肿瘤部分为视线死角，务必采取肿瘤“掏心减容”法，而后肿瘤包膜外填塞明教以保护周围动脉和壁层胸膜。
一般资料
4.5cm后正中切口
术后影像
结果
术后病理
探讨
良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除，绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开，肿瘤全切除而达到治愈，一般很少复发。
而该患者为跨越椎管型的神经鞘瘤，主体为于T10-11关节突关节外侧，藏匿于竖脊肌群前方，比邻壁胸膜，肋间后动脉。传统入路多为“后路半椎板切开”，暴露扩大的椎间孔区域切除肿瘤；抑或结合肿瘤大小，对肋横突关节进行破坏，从肌间-胸膜后入路进行椎管外肿瘤主体的切除。
近些年，各式牵开器和管状通道的创新使得椎管内病变切除斩获了更微创的手术形式。
管状牵开器的使用使得我们在较少的肌肉剥离、骨质破坏的情况下，获取操作通道，开展手术操作，而内镜的抵近观察满足了手术区域更多细节的展示和更多显微镜下原有视线死角的暴露，使得手术的安全系数和全切率上升了一个台阶。
本病例向大家展示了一个脑内牵开器在脊柱神经外科使用的特例，尽管并非专为脊柱手术设计，但该耗材较于类似上述“逐级拓展管状牵开器”更易获得，同时，沿着骨膜-椎板间隙剥离所创立的“预通道”恰能更好的控制出血，对于肌肉的破坏做到了最小；而后置入的管状牵开器恰能满足小切口、小暴露下全内镜操作的足够空间。
作者简介
霍峻峰 副主任医师
河南大学淮河医院
师从国内著名神外专家游潮教授、刘献志教授和孙炜教授。现任中国抗癌协会神经肿瘤协会委员，中国抗癌协会胶质瘤专业委员会委员，中国老年学和老年医学学会转化医学分会委员，中国非公立医疗机构脊柱脊髓委员会委员，河南省康复医学会颅脑损伤康复分会青年委员会委员，河南省行为医学学会委员。
