BAOCHE研究热点回顾
2022年5月27日，“美e卒中——BAOCHE研究专题”如期于线上成功举行。本次大会主席为首都医科大学宣武医院吉训明教授；由上海长海医院刘建民教授、首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授、包头市中心医院姜长春教授及常州市第一人民医院彭亚教授担任大会主持，特邀来自福建省漳州市医院陈文伙教授、首都医科大学附属北京天坛医院霍晓川教授、首都医科大学宣武医院李传辉教授、南宁市第二人民医院李通教授、沧州市中心医院刘永昌教授、中国人民解放军联勤保障部队第904医院时忠华教授和上海市第十人民医院张全斌教授担任授课专家，针对BAOCHE研究专题及后循环取栓策略进行了热烈的探讨。
首都医科大学宣武医院 吉训明教授致辞：
吉教授表示非常欣喜见到各位参会专家，每位专家在各自的领域内对挽救患者的生命都发挥着重要作用，通过我们的努力让中国的老百姓受益。非常感谢国家脑防委等组织团体既往做了大量的工作，各位专家代表了中国的干劲、中国的力量，在一线辛勤努力合作完成了诸多大型研究，急诊取栓领域不断开展的各项研究为卒中患者的治疗带来了更多的循证医学证据，向工作在一线的同仁致敬。感谢美敦力公司对神经介入领域工作的支持，也感谢美敦力公司提供的学习交流的平台，希望今天会议可以取得圆满成功，也希望各位都能收获满满。
上海长海医院 刘建民教授开场致辞：
正如吉教授所言，各位专家的脸上都洋溢着愉悦的笑容，的确如此，后循环取栓的临床研究结果“千呼万唤始出来”，终于正式发表，就我们的临床经验而言，后循环取栓能够使患者获益；然而前期的后循环取栓相关研究均未得到阳性的结果。BAOCHE研究的发表对于后循环卒中的治疗提供了可喜的循证医学证据，这样的结果令人振奋，不仅对中国意义重大，对于全世界的缺血性脑卒中诊疗发展都会起到非常重要的基石作用，帮助挽救更多大血管闭塞患者，也让我们国人自豪。刘教授对吉教授所带领的BAOCHE研究团队表示祝贺，BAOCHE研究得到了令人振奋、令人自豪的结果，也希望今天对BAOCHE研究结果的解读能让全国的神经介入同道们对后循环卒中的治疗更有经验及底气。
首都医科大学附属北京天坛医院 缪中荣教授开场致辞：
BAOCHE研究为国内的后循环卒中取栓治疗提供了宝贵的证据，非常祝贺也感谢吉教授的团队做出的努力和贡献，BAOCHE研究也为中国神经介入临床研究增添辉煌的一笔，非常感谢美敦力公司提供的平台。美敦力公司是一家非常有责任、有担当的公司，从前循环的五大临床研究到BAOCHE研究都可以看到美敦力在神经介入领域的发展过程中做出的贡献，也希望美敦力可以一如既往地支持缺血性脑卒中的发展和探索。祝贺此次会议圆满成功，希望大家都能有所收获。
# 精彩授课 #
01 急性基底动脉闭塞诊疗策略
首都医科大学附属北京天坛医院 霍晓川教授
霍晓川教授首先介绍了急性基底动脉闭塞治疗策略的历史发展，BAOCHE研究的公布代表了卒中的“证据推进”仍在继续。从第一例基底动脉溶栓尝试，至今已经过去40年，回顾中国在卒中取栓领域的不断进步，阳性结果的公布激励着我们继续前行，并分享了2例国内外经过机械取栓成功治疗急性基底动脉闭塞并改写了人生的患者经历。接下来，霍教授向大家讲述了急性基底动脉闭塞的临床特点，指出在流行病学、临床表现、侧枝循环及静脉溶栓效果等角度，前、后循环存在较大的差异，通过与前循环卒中进行比较帮助大家对后循环卒中的特点得以有了深刻的理解。随后，霍教授通过回顾文献的形式展示了基底动脉闭塞的诊断治疗流程以及与基底动脉闭塞患者预后相关的因素。在最后，霍教授简要介绍了到目前为止针对后循环卒中取栓的大型临床研究的特点及结果，借此他做出展望：基底动脉闭塞指南必定被改变，取栓是获益的，对后循环卒中的取栓治疗策略仍需进行全方位的探索，不会就此停息，仍有很多方向值得关注。
02 BAOCHE研究解读
首都医科大学宣武医院 李传辉教授
李传辉教授从2015年开始回顾，相关前循环大型临床研究结果公布奠定了急性缺血性卒中患者血管内治疗的基础。而后对于前循环的探索逐渐展开，包括：DIRECT-MT、BEST、ANGEL-ASPECT等，都为前循环血管内治疗提供了推动。但对于后循环血管内治疗，结果是否与前循环一致，仍存在争议，在比较前后循环卒中差异的基础上叙述了BAOCHE研究的研究背景。同时，在比较后循环卒中取栓治疗相关的几项大型临床试验（如BASICS、BEST、ATTENTION等）之间的差异后李教授向大家介绍了BAOCHE研究的详细研究流程，重点介绍了入组标准，特别是关于使用pc-ASPECTS评分、桥脑-中脑指数去进行患者筛选。随后，李教授针对BAOCHE研究的研究结果与研究结论进行了详细阐述：
支架机械取栓可以显著提升患者术后90天mRS 0-3分比例，由24.3%升至46.4%；
BAOCHE研究结果支持发病6-24h的急性基底动脉闭塞患者进行取栓治疗。
同时，BAOCHE研究中后循环取栓患者的治疗效果也与HERMES研究、AURORA研究中接收取栓治疗的前循环患者类似。最后，李教授也分析了前两项围绕后循环取栓治疗所开展的大型临床试验（BEST和BASICS）结果为阴性的原因，内容详实而又有启发意义。
03 继往开来-Solitaire™颅内取栓支架助力前后循环取栓证据回顾
上海市第十人民医院 张全斌教授
张全斌教授首先向大家介绍了急性卒中血管再通治疗策略从静脉内溶栓、动脉内溶栓到支架取栓及抽吸取栓的详细发展历程。自2012年Solitaire™ FR颅内取栓支架通过SWIFT、STAR、NASA研究带领支架取栓治疗走出黑暗，迎来了桥接治疗的新时代。同时，张教授介绍了奠定支架取栓重要地位的5项高级别RCT研究（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCAT），Solitaire™颅内取栓支架无一例外在五项研究得到阳性结果结果发挥了重要作用，其中多项研究中Solitaire™颅内取栓支架使用比例高达100%。随后，张教授在分析了最近发表的几项高质量临床研究（如DIRECT-MT、BAOCHE）的结果后提出：Solitaire™颅内取栓支架能够改善前、后循环卒中患者的血管内治疗结局。考虑到Solitaire™颅内取栓支架在血管内治疗中的重要性，张教授围绕Solitaire™颅内取栓支架的特点（卷曲叠合、多层嵌栓；径向适调、保护血管；顺应舒展、快速再取）及其用于血管内治疗的历史进行了进一步的详细阐述。最后，张教授在介绍了Solitaire™ Platinum颅内取栓支架的临床优势（全程显影；有效工作长度更长；网孔优化、快速输送），实现了58.4%的一次开通率，93.7%的最终再通率。而后提到：Solitaire™颅内取栓支架在血管内治疗中发挥着举足轻重的作用，期待Solitaire™颅内取栓支架的进一步更新及改革，向着取栓的未来继续前进。
上海长海医院 刘建民教授：非常感谢张教授的精彩分享，带我们回顾了Solitaire™颅内取栓支架问世以后如何变成今天的传奇，从其最初在2例卒中病例中的偶然应用到现在的广泛应用，可以说是最初2例病例的“星星之火可以燎原”的经典写照；我也非常同意张教授的观点：偶然之中一定有其必然性，Solitaire™颅内取栓支架的成功有其必然性因素。
首都医科大学宣武医院 李传辉教授：正如张教授所言，Solitaire™颅内取栓支架在血管内治疗中具有非常重要的地位，在前循环卒中中，针对支架取栓与抽吸取栓均开展了大量的研究；相对而言，在后循环卒中的治疗中，支架取栓与抽吸取栓之间的差异目前还缺乏相关临床证据。想咨询张教授一个问题，在后循环卒中取栓中，对于选择支架取栓还是抽吸取栓，张教授您有什么值得分享的经验吗？
上海市第十人民医院 张全斌教授：从个人经验来讲，对于后循环卒中取栓我更倾向于采用SWIM技术进行取栓，采取抽拉结合的方式进行取栓非常高效，并且对血管壁损伤也较小的方案。
首都医科大学附属北京天坛医院 霍晓川教授：李教授，我想咨询您关于BAOCHE研究中的亚组分析方面的问题。在常规的亚组分析之外，是否存在一些比较特别的影像学特征可以帮助我们筛选能从取栓中获益的患者人群呢？
首都医科大学宣武医院 李传辉教授：BAOCHE研究中的影像学入组标准是：pc-ASPECTS评分≥6分，桥脑-中脑指数≤2分。我们有针对不同影像学评估方式进行过亚组分析，结果提示：采用MRI评估的患者的获益更为明显。平扫CT用于后循环卒中的评分时存在比较大的评定者间差异，这是需要注意的问题。
上海市第十人民医院 张全斌教授：这里有个问题想和大家探讨，对于后循环的串联病变，大家会选择从闭塞侧进去做，还是从非闭塞侧进去做手术呢。
首都医科大学附属北京天坛医院 霍晓川教授：个人认为，可以采取时间优先的原则，在做好保护措施的情况下，先开通基底动脉闭塞，随后在保证椎动脉栓子不发生脱落的情况下处理椎动脉闭塞。
问题1. 如果入院时患者症状轻，NIHSS评分低，但CTA可见基底动脉部分中断，是否要积极取栓，还是等病情进展后取栓？
张全斌教授：后循环与前循环卒中是不一样的，后循环卒中发病时症状相对会比较轻，但发生进展的概率非常大。因此，从个人经验来说，是倾向于积极处理的。
刘建民教授：后循环症状是比较复杂的，变化较快，可能在很短的时间内出现明显恶化。一旦明确后循环大血管病变，症状又比较轻，一定要积极处理，在较短的时间内完成血管开通能够为患者带来良好的预后。
问题2. 什么样的患者有良好预后，如何筛选患者，筛选中有怎样的经验？
李传辉教授：根据我们的经验，发病在6-12小时内的患者，NIHSS评分在6-20分的患者，中脑及桥脑梗死体积小的患者，进行取栓后预后良好。对于NIHSS评分6分以下的患者，本身症状较轻，无症状恶化的话，本身预后就不会太差，若有恶化风险，及早取栓效果良好；而对于NIHSS评分20分以上的患者，取栓后的相对获益没有NIHSS评分6-20分的患者大。因此，需要进行综合评估。
问题3. 对于时间窗内的患者，从您的角度看，是直接上台吗？还是最好完善磁共振？
霍晓川教授：尽管目前存在跳过院前筛选，直接至导管室进行筛选的模式，但是这种模式推广相对比较困难。时间窗内的病人，至少需要做一个平扫CT，有明显的基底动脉高密度征，在时间短的情况下要尽早去操作。个人观点，条件允许可以完善检查，否则要尽早进行处理，时间就是大脑。
刘建民教授：综合前3个问题，针对后循环卒中，一定要高度重视，后循环卒中患者的症状变化会非常快，对于早期症状不严重的患者，有机会一定要尽快尽早恢复前向血流。
问题4. 基底动脉近端ICAS，您会选择怎样的技术去处理？
霍晓川教授：个人经验：对于基底动脉近端ICAS，打开支架后判断病变的长度及是否存在血栓，病变较长的时候选择进行支架取栓，支架取栓前给予替罗非班以避免内膜损伤及急性血栓形成。在拉栓后，我会常规进行球囊扩张，球囊扩张后是否置入支架要根据患者的个体情况进行判断。
包头市中心医院 姜长春教授及常州市第一人民医院 彭亚教授开场致辞：
两位教授均表示，BAOCHE研究结果的发表令人欣喜，为后循环卒中取栓治疗带来了高质量的证据。上半场的讨论也非常的精彩，期待下半场的精彩内容。此外，也非常感谢美敦力公司组织的这场学术会议。
01 基于影像和临床的后循环急诊取栓策略
福建省漳州市医院 陈文伙教授
陈文伙教授介绍了后循环卒中的特点及国内两项相关的重要临床试验。然后，陈教授通过结合病例的形式向大家展示了如何充分利用后循环影像学评估结果及患者临床症状进行后循环急诊取栓策略的制定，后循环影像学的评估内容包括CT平扫、MRI检查、后循环分水岭区的评估以及CTA重建结果及原图的评估等。随后，陈教授通过1例典型后循环卒中病例向大家进一步阐述了上述策略：患者为50岁女性，CT平扫未提示明显异常，而临床症状高度提示存在后循环卒中可能，CTA重建未提示血管闭塞，但CTA原始图像提示基底动脉充盈缺损，至导管室造影提示患者右侧椎动脉闭塞、基底动脉夹层可能，予以支架植入后复查造影提示右椎动脉再通，进一步提示夹层诊断，最终患者预后良好。最后，陈教授总结指出：后循环CT、MR、CTA影像评估需要互相结合，与临床症状有机结合在一起才能做出正确的诊断，从而制定合适的手术策略。
02 SoliAct应用于后循环取栓策略
沧州市中心医院 刘永昌教授
刘永昌教授指出，快速开通血管（精准的手术策略）是影响患者临床预后的重要因素，而发病机制的准确判断以及手术器械的精准选择对于血管的快速开通至关重要；针对不同的发病机制及其对应的手术策略，刘教授进行了详细的阐述。随后，刘教授结合其中心经验向大家展示了如何选择合适的手术器械进行闭塞血管的快速开通：采用Solitaire™颅内取栓支架联合React™ 68/71远端通路导管的SolitAct技术能够应对不同临床环境下的急诊取栓，大大提高血管再通效率。最后，刘教授通过5例典型后循环急诊取栓病例向大家展示了如何从术者的角度精准识别，灵活分辨场景，制定策略，选择“大口径、高到位、管腔稳”的React™ 68/71远端通路导管抽吸及联合Solitaire™颅内取栓支架进行抽拉结合的SoliAct技术成功进行取栓的经验。
包头市中心医院 姜长春教授：
前后循环取栓具有明显的差异，在将前循环取栓策略运用到后循环中时，要考虑到后循环独特的解剖学特征，刘教授的讲座中向大家详细阐述了在前后循环卒中中如何进行病因的判断以及如何选择合适的手术器械，相信能给大家带来很多启发。React™ 68/71远端通路导管的大口径及高到位特点使其在后循环取栓中具有其独特的优势；Solitaire™颅内取栓支架可释放可回收，同时其可解脱的特点也使其在ICAS-LVO的治疗中有其独特的优势。采用Solitaire™颅内取栓支架联合React™ 68/71远端通路导管的SoliAct技术进行取栓将两者的优点结合在一起，有利于快速开通血管。
03 Solitaire™颅内取栓支架用于基底动脉闭塞&后循环合并ICAS取栓病例分享
中国人民解放军联勤保障部队第904医院 时忠华教授
时忠华教授首先回顾了相关文献，在比较前、后循环急性大血管闭塞患者的特征和血管内治疗预后之间的差异后总结了与基底动脉闭塞患者取栓治疗后结局相关的因素。随后，时教授分享了3例采用Solitaire™颅内取栓支架治疗的基底动脉闭塞病例：第1例与第2例患者均为基底动脉尖闭塞的男性患者，采用Solitaire™颅内取栓支架成功开通血管，预后良好；第3例患者为基底动脉中远段闭塞的68岁男性患者，该患者考虑ICAS病变，血管开通后通过解脱Solitaire™颅内取栓支架成功治疗。在回顾这3例患者的救治过程的基础上，时教授向大家介绍了Solitaire™颅内取栓支架的发展历史及其独特的临床优势。最后，时教授指出：Solitaire™颅内取栓支架在后循环急诊取栓，尤其是后循环ICAS-LVO中具有良好的安全性及有效性。
04 ICAS后循环取栓
南宁市第二人民医院 李通教授
后循环大血管栓塞（PCO）占大血管闭塞的5-20%；临床表现形式多种多样，容易漏诊；症状呈波动性进展，致残率和死亡率高；PCO合并颅内动脉粥样硬化性病变（ICAS）比例较前循环更高，而动脉粥样硬化源性颅内动脉狭窄是亚裔人群卒中更为突出的重要病因。李通教授首先为大家阐述了PCO的流行病学特点以及后循环取栓的相关临床证据。随后，李教授在分享使用Solitaire™颅内取栓支架治疗的2例典型后循环ICAS-LVO病例时为大家阐明了如何制定后循环ICAS取栓策略。最后，李教授通过回顾文献为大家总结了能够改善基底动脉闭塞取栓患者预后的相关因素，内容精彩丰富。
包头市中心医院 姜长春教授：
李通教授，与前循环相比，后循环闭塞中ICAS-LVO的比例要高于前循环。这一点对后循环取栓策略的选择、通路的建立等有什么影响呢？
南宁市第二人民医院 李通教授：
ICA-LVO在后循环的发生率高于前循环，同样的，ICAS-LVO在后循环中的变异度也比前循环要高，所以对于后循环ICAS-LCO取栓策略的选择需要个体化。对于抽吸导管能直接到位抵近血栓时，我会选择先抽吸；对于抽吸导管需要通过微导丝微导管引导才能抵近血栓时，我会选择SWIM技术取栓。
常州市第一人民医院 彭亚教授：
针对狭窄引起的病变，患者已经对缺血有了一定程度的耐受，而BAOCHE试验中发病时间6-24小时的这些患者其实有很多是ICAS病变，取栓后存在获益可能与这种缺血预适应有一定的关系。
包头市中心医院 姜长春教授：
BASICS研究与BAOCHE研究，两者的时间窗不一致，BAOCHE研究的时间窗是6-24小时。BASICS研究得到了阴性结果，而BAOCHE研究得到了阳性结果，这两者之间除了时间窗不一样，肯定还存在其他因素之间的差异。
首都医科大学宣武医院 李传辉教授：
发病时间6小时以内的患者还需要考虑静脉溶栓的因素；而BAOCHE研究所纳入的患者都是入院时已超过静脉溶栓时间窗的患者。在BASICS研究中，静脉溶栓患者占据的比例显著大于BAOCHE研究，其两组患者间静脉溶栓的比例都高达了80%，所以我认为这是一个需要考虑的重要因素。
常州市第一人民医院 彭亚教授：
我认为BAOCHE研究中6-24小时之间入组的这些患者大多还是ICAS病变引起的，因为如果是栓塞性病变所导致的后循环大血管闭塞，若闭塞时间超过6小时而未接受治疗，死亡的概率是非常高的。
首都医科大学宣武医院 李传辉教授：
同意彭教授的观点，因为我们在对BAOCHE研究进行亚组分析时发现，闭塞部位在基底动脉尖的患者进行取栓后预后相对较差，而基底动脉尖闭塞大多是由于心源性栓塞所导致的。此外，BAOCHE研究的纳入标准里面桥脑中脑指数≤2这一点可能已经将大部分闭塞时间很长的由栓塞所导致的基底动脉尖闭塞患者排除在外了。
问题1. 您如何看待BAO再通后，患者预后仍然差，这与穿支血管多有关系吗？如何看待这个问题？
李通教授：这种情况属于无效再通，与前循环相比，无效再通在基底动脉闭塞中更为常见。后循环ICAS病变血管再通后患者预后差的原因，可能是因为在血管再通过程中损伤了重要的穿支；也可能是开通前已经存在大的核心梗死；或者是术后的管理不当。所以要在术前仔细进行评估，根据术前MRI影像学结果评估是否已经存在大的脑干梗死灶，以此来预判患者的预后。此外，时间就是大脑，越早开通越好。
姜长春教授：后循环血管闭塞患者的解剖学特征与患者的预后是相关的，在术前针对解剖学特征进行充分的评估是有助于判断预后的。
问题2. 后循环取栓的治疗建议，如何提高基底动脉闭塞取栓的良好预后？
姜长春教授：从以下4个方面简要分享一下我的个人看法：首先，要有很好的绿色通道的建设，缩短病人从入院到穿刺的时间；其次，详细影像学的评估，对病人的筛选是非常重要的，要关注pc-ASPECTS评分以及桥脑中脑指数等指标；第三，手术策略，如何选择合适的手术策略以最短的时间进行最安全的开通；第四，围手术期管理，包括血压的管理、抗血小板药物的使用及尽早气管插管等，这些都是与患者预后相关的因素。
包头市中心医院姜长春教授与常州市第一人民医院彭亚教授总结提到：本次线上学术交流会议讨论地非常热烈，各位专家们围绕着后循环急诊取栓的临床试验结果以及后循环急诊取栓的手术策略等展开了精彩的演讲，BAOCHE研究结果为后循环急诊取栓的临床实践提供了强有力的理论指导，非常感谢吉训明教授带领的团队所开展的这项工作。各位讲者的精彩内容分享也给众多参会的医务工作者提供了启发，我也相信参会的各位都能从本次会议中受益。再次感谢美敦力提供的线上学习交流平台，感谢美敦力公司所提供的优良器械，希望后面大家能有更多在一起的学习机会。
BAOCHE研究结果的发表令人开心与振奋，其为后循环急诊取栓带来了更多的循证医学证据。围绕BAOCHE研究结果展开的精彩讨论也为全国各地的同道们呈现了精彩的学术盛宴，相信该系列的线上学术活动能让活跃在全国各地的医务工作者获益，最终造福于社会与人民。
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