【OCIN CASES】教学病例-18：支架辅助栓塞治疗大脑后动脉动脉瘤

题目：

支架辅助栓塞治疗大脑后动脉动脉瘤

Stent-assisted coiling of a dissecting aneurym of posterior cerebral artery

摘要：

62岁男性患者，左侧肢体乏力3个月，检查发现右侧大脑后动脉P1段夹层动脉瘤1个月，采用编织支架结合弹簧圈栓塞术成功治疗。

A 62-year-old male with the chief complaint of weakness of left limbs for 3 months and found intracranial aneurysm for 1 month, was diagnosed with the right PCA-P1 segment aneurysm, which was successfully treated with braided stent-assisted coiling.

KEY WORDS： braided stent; posterior cerebral artery; dissecting aneurysm

前言

大脑后动脉动脉瘤（PCAA）发起于大脑后动脉主干或其分支，临床中较少见，在颅内动脉瘤中占比约0.7～2.3%。多发于PCA近端（P1，P1-2），以假性、夹层动脉瘤较多见。在PCAA治疗过程中，其不同节段的穿支血管及侧枝吻合对治疗结果影响很大，P1段分支包括丘脑穿动脉和供应脑干的长、短旋动脉等有重要功能的分支，治疗中应尽量保持载瘤血管及局部分支通畅。治疗的目标是在最大限度保留PCA及其分支通畅的前提下闭塞夹层动脉瘤，因此尽量采用支架辅助弹簧圈栓塞。

在本例患者中，术者采用编织支架结合弹簧圈疏松栓塞的技术，在保持载瘤动脉通畅的条件下顺利治疗了一例大脑后动脉夹层动脉瘤，有效避免了载瘤动脉闭塞对功能性分支的影响，现报道如下：

病例简介

患者介绍

性别：男性

年龄：62岁

主诉：左侧肢体乏力3个月，检查发现颅内动脉瘤1月

病史简介

现病史：患者3月前因在外院检查提示“脑梗死”（未见影像学资料），1月余前行头颅CTA检查提示颅内动脉瘤

既往史：高血压、吸烟40年，吸烟指数800年支

查体：左侧肢体肌力IV级

初步诊断

右侧大脑后动脉动脉瘤
脑梗死后遗症

术前影像学检查

术前CTA

术前正侧位造影

术前3D重建

穿支自瘤体发出

诊断和鉴别诊断

诊断

1. 右侧大脑后动脉夹层动脉瘤

2. 脑梗死后遗症

鉴别诊断

大脑后动脉动脉瘤（posterior cerebral artery aneurysm，PCAA）即发起于大脑后动脉（posterior cerebral artery, PCA）主干或其分支的动脉瘤。按照好发部位，PCAA在PCA全程均可发生，多发于PCA近端（P1，P1-2）；按照动脉瘤性质，作为后循环动脉瘤，PCAA中假性、夹层动脉瘤较多见；从病因上说，外伤性及血流相关性成因高于其他部位动脉瘤。

治疗方案

手术策略

股动脉入路
编织支架辅助弹簧圈栓塞术
设备：SIEMENS 双臂DSA

手术材料

Echelon 10、Headway 21
Envoy DA
LVIS 3.5/15 mm
Hypersoft 2mm/6cm

治疗过程

工作角度

双微导管预置到位

支架和弹簧圈预置到位

支架释放（Jailing技术）

支架释放

术后情况

术后即刻

支架和弹簧圈形态

术后正位

术后侧位

术后瘤体穿支保留

术后Dyna-CT

预后和随访

1、术后即刻和术后4个月临床随访：mRS 1。

2、影像学随访：术后4个月MRA，动脉瘤不显影。

4M MRA

MRI：术前 vs 术后4M

MRA：术后4M

讨论

1. 对于大脑后动脉非囊性动脉瘤，载瘤动脉闭塞可以完全阻断进入动脉瘤的血流，是防止动脉瘤复发和（再）出血最有效的手段，是假性和夹层动脉瘤的经典治疗方法，但需考虑到对闭塞段血管分（穿）支的影响。对于破裂的非囊性大脑后动脉瘤，尤其是当瘤体较大，远段载瘤血管难以超选时，载瘤动脉闭塞是一个有效治疗方法。

2. 血管重建术包括传统支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置植入术，可以避免载瘤动脉牺牲带来的脑损害，也较单纯栓塞长期疗效更佳。目前，FD在远端小血管的应用还需要更多证据证实其安全性及疗效，其安全性主要关注血栓缺血事件。

3. 该例为有分支（穿支）发起于瘤体的动脉瘤，开颅夹闭也很难保存分支，编织支架结合弹簧圈疏松填塞，LVIS被称为“半血流导向装置”，结合弹簧圈疏松填塞，可以达到愈合，这对于未破裂动脉瘤是一种安全有效的介入治疗策略。对于未破裂大脑后动脉瘤，支架还需要结合弹簧圈致密栓塞才能实现有效预防早期出血。

学习要点

在手术中建议采用支架后释放或半释放技术，即预置支架导管后，先以弹簧圈部分填塞或完全填塞瘤腔，后完全释放支架，此时支架可以压迫突入载瘤动脉的弹簧圈进入瘤颈，从而提高瘤颈的金属覆盖率，有助于提高长期疗效。

编织支架具有一定的血流导向效果，可以不需要弹簧圈致密栓塞即可达到动脉瘤长期治愈，对于未破裂动脉瘤，可以避免微小动脉瘤为致密栓塞而产生的动脉瘤破裂风险增加。

专家点评

▶▶ 本例患者的特点和治疗：

大脑后动脉动脉瘤多为夹层动脉瘤，动脉瘤存在较高的破裂出血风险，因此，不论瘤体大小，均建议尽早治疗。对于PCA不同节段的动脉瘤，治疗策略选择需要充分考虑局部分（穿）支以及远端侧枝代偿情况。

大脑后动脉动脉瘤多表现为破裂出血，一旦破裂，有效止血为首要目标。对于破裂的PCAA，为达到即刻有效预防动脉瘤再出血，并提高治愈率，术中动脉瘤栓塞要力求致密，材料可选择水凝胶圈等修饰弹簧圈，血管条件允许时可以考虑重叠支架。

近年来，应用支架治疗PCA复杂动脉瘤的文献报道日渐增多，尤其是LEO Baby、Neuroform Atlas、LVIS Jr等小外径支架更适合在远端血管动脉瘤中应用，降低了PCAA支架植入手术难度，提高了手术安全性。

该患者为脑梗起病，临床表现为右侧脑梗死，由于缺乏相关脑组织成像，无法判断责任血管。需要考虑该动脉瘤可能是前期导致脑梗死的大脑后动脉夹层发展而来。如此，对于该未破裂夹层动脉瘤治疗更显必要，而且宜以血管重建保护血管及其局部分（穿）支通畅为主。

该例为微小动脉瘤，且有穿支发自于瘤体，采用编织支架结合弹簧圈疏松栓塞治疗可兼顾安全栓塞及长期疗效。

FD在小血管中的应用风险主要与局部血管条件（太过迂曲、合并狭窄等）有关，其疗效在分叉部动脉瘤中还不满意。从该例动脉瘤血管不是太过迂曲，以及为侧壁动脉瘤的特点看，FD可能是一个不错的选择。

参考文献：

1. Jabeen S, Pendharkar HS, Prasad C, Hr A, Saini J, Gupta AK, et al. Dissecting aneurysms of the posterior cerebral artery - A retrospective review of imaging, angiographic characteristics, endovascular management and outcome. Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences. 2021;27(2):152-62.

2. Li XY, Li CH, Wang JW, Liu JF, Li H, Gao BL. Endovascular Management of Cerebral Aneurysms of the Posterior Cerebral Artery. Frontiers in neurology. 2021;12:700516.

3. Singh V, Phadke RV, Agarwal V, Behari S, Neyaz Z, Chauhan G. Posterior Cerebral Artery Aneurysms: Parent Vessel Occlusion Being a Viable Option in the Era of Flowdivertors. Neurology India. 2020;68(2):316-24.

4. Wallace AN, Grossberg JA, Almandoz JED, Kamran M, Roy AK, Kayan Y, et al. Endovascular Treatment of Posterior Cerebral Artery Aneurysms With Flow Diversion: Case Series and Systematic Review. Neurosurgery. 2018;83(4):790-9.

5. Xue G, Tang H, Liu P, Zuo Q, Yang P, Zhou Y, et al. Safety and Long-term Efficacy of Stent-assisted Coiling for the Treatment of Complex Posterior Cerebral Artery Aneurysms. Clinical neuroradiology. 2021;31(1):89-97.

点评专家简介

刘建民

海军军医大学附属长海医院

主任医师，教授，博导

脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长

国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长

国家卒中中心管理专家委员会副主任

中国卒中专科联盟副主席

国家“百万减残工程”南方办公室主任

中国医师协会介入医师分会副会长

中国医师协会神经外科医师分会常务委员

中华医学会神经外科分会常务委员

全军神经外科专业委员会副主任委员

世界神经介入大会（WLNC）执委

2011世界颅内支架大会（ICS）主席

2016/2021 WLNC主席

东亚神经介入大会（EACoN）主席

脑医汇-神介资讯主编

术者简介

赵瑞

海军军医大学附属长海医院

脑血管病中心，副教授，副主任医师，医学博士，硕士生导师

中国卒中学会脑静脉病变分会全国委员

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专委会秘书

上海市医学会神经外科分会青年委员兼秘书

上海市医学会脑卒中分会青年委员

擅长脑血管病外科及微创治疗，主要从事脑动脉瘤、脑血管畸形及脑动脉狭窄等脑血管病的微创治疗，烟雾病、海绵状血管瘤及脑出血的精准外科治疗

紧盯临床问题开展科研工作，以主持国家自然基金及省部级课题等共6项。发表学术论文40余篇，其中SCI论文30余篇，获国家专利5项。获教育部科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖、上海市科学技术一等奖等军队及省部级奖励6项

为Frontier Neurology、第二军医大学学报等多个学术期刊的审稿专家

专业特长：擅长各种颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）等脑血管病的治疗

END

OCIN CASES主编：刘建民教授

执行主编：赵开军教授

编辑制作：脑医汇-神介资讯

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