本文聚焦于帕金森病及非典型帕金森综合征中的“Pisa征”，将对这种躯干“姿势异常”的定义、流行病学及临床表现进行描述，讨论可能潜在的病理、生理机制，未来的研究方向以及优选治疗策略。正是因为“Pisa征”可能的可逆性，对其早期识别和管理显得非常重要，以避免发展成为严重的不可逆的骨性改变而限制呼吸运动，导致姿势不稳，活动能力受限。

“Pisa征”被描述为是一种可逆性的身体躯干向一侧倾斜的临床现象，多见于帕金森病及非典型性帕金森综合征相关中轴症状，部分精神心理科药物治疗后并发中轴症状。目前对于“Pisa征”尚没有一个统一的诊断标准，普遍认为躯干向一侧倾斜超过10度，即称之为“Pisa征”。其潜在病理、生理机制尚不明确，公认的假说包括中枢机制（感觉运动整合通路功能障碍）和外周机制（骨骼、肌肉系统解剖学改变）。因“Pisa征”可能具有“可逆”的特性，临床医生需要重新认识学习，更早的识别，合理的分析，寻找更优的治疗干预策略。

既往文献中“Pisa征”常被描述为是一种“脊柱侧凸”的畸形姿势，也常被描述为“躯干的肌张力障碍”或由于精神科用药后“继发脊柱侧弯”；后来“Pisa征”这个词又出现在痴呆、帕金森症及其他神经变性性疾病或神经科其他疾病（如常压脑积水、硬膜下血肿等）引起的脊柱侧弯；另外，“Pisa征”亦有被报道其本身就可以是一种原发性疾病。近几年“Pisa征”更多见于帕金森病患者接受多巴胺能药物治疗或外科DBS手术治疗后出现。“Pisa征”这种躯干姿势异常主要发生于冠状面，亦可以冠状面、矢状面两者同时存在。无论是帕金森病还是非典型帕金森综合征，一旦出现躯干的姿势异常会严重影响其平衡、步态甚至于呼吸受限、疼痛等导致生活质量下降。

 “Pisa征”的定义：是一种躯干向一侧倾斜超过10度，在坐位、起立、步行过程中加重，在仰卧位缓解的临床现象。

“脊柱侧凸”的定义：是一种脊柱侧弯的临床现象，在冠状位上的cobb角大于10度，并不能通过主动或被动运动矫正，并通过X光证实有椎体的轴性旋转。

各中心统计帕金森症中“Pisa”征发生比例不同主要与对其概念掌握尺度不同相关。一项欧洲多中心的研究，57例MSA患者中有42%出现“Pisa征”，具有可比性的116例PD患者中有2.5%出现“Pisa征”。有研究证明“Pisa征”在PSP患者中较少见。一项202例存在关节和骨骼畸形的帕金森症患者研究，其中存在“躯干前屈”症状的患者比例 为PSP(5.3%) ，PD(12.2%) ，MSA(26.3%)，存在“脊柱侧弯”患者比例为 PSP(5.3%) ，PD(8.5%) ，MSA(10.5%)。

“Pisa”征的出现可以是亚急性发生逐渐进展的慢性过程，也可以是急性发生几个月内快速进展的过程。依据发生的模式临床上分为：急性“Pisa”征 （<1个月），亚急性“Pisa”征（1-3个月），慢性“Pisa”征（>3个月）。基于上述定义，Tinazzi和他的同事进行了分组讨论，更多的患者“Pisa征”常进展较慢，在发展为临床定义的“Pisa征”之前，躯干的侧倾仅仅出现在坐-站转移或行走过程中，患者多不会察觉，提醒后可以自我调整。导致慢性“Pisa”征发生的原因往往比较复杂。

根据既往的报道，急性“Pisa征”的发生多与药物暴露相关，但目前尚没有数据证实多巴胺能药物起始治疗导致“Pisa征”发生的几率。药物引起的“Pisa征”多出现在增加或减少多巴胺能药物剂量后，或在抗帕金森药物治疗量不足时发生。几乎所有的抗帕金森药物均有引起Pisa征的报道，如左旋多巴、多巴胺受体激动剂MAOB-I,COMT-I等，药物的种类与发生的时间和模式之间没有相关性。文献报道合并“Pisa征”的帕金森患者较不合并的患者，其每日左旋多巴等效剂量更高，且多发生于左旋多巴与多巴胺受体激动剂联合使用，但此结论仍需要长期纵向随访进一步证实。总的来说，伴“Pisa征”的较不伴有“Pisa征”的帕金森患者年龄更大，病程更长，H&Y分期更重，更容易跌倒（特别是在转弯处），生活质量更差。同时有文献报道，“Pisa征”的出现与注意力及视空间等认知功能的损害具有显著的相关性；合并骨质疏松，下肢关节炎的患者更容易发生“Pisa征”；中到重度的下背部的疼痛可导致严重的不可逆的脊柱侧弯。严重者导致呼吸困难，恶化疼痛，平衡障碍。

关于帕金森相关“Pisa征”倾斜方向的问题，多数报道是向症状轻的一侧倾斜，而2015年一项研究报告统计倾斜的方向（偏向症状轻侧还是重侧）无差异，还有文献报道对于帕金森症状双侧差异不是很明显的患者也会出现躯干的“Pisa征”。还曾经有文献报道一例左右可变的“Pisa征”。我们中心也发现一例帕金森病患者在病程的不同阶段左右变化方向的“Pisa征”。

包括中枢机制和外周机制：

“Pisa征”的潜在机制是多因素的。帕金森患者的“Pisa征”常常出现在启动多巴胺能药物治疗或剂量增减时。依此推断胆碱能-多巴胺能的失衡涉及引起药源性“Pisa征”。多巴胺能替代治疗有可能促使那些有躯干侧倾趋势的病人由于异常的基底节环路的作用而发展成临床明确的“Pisa征”。然而更多的报道，帕金森病中轴症状对于多巴胺能药物反应不佳，提示有多巴胺以外的神经递质调节异常，参与了躯干姿势异常的形成机制。长期使用典型、非典型精神心理科用药也会导致“Pisa征”出现。“Pisa征”也可以用姿势控制中枢系统功能障碍来解释，对于不同来源的内在、外在扰动做出合理的平衡调节反应也需要感觉、运动、认知系统的综合相互作用。

帕金森症状中特征性的非对称性的运动迟缓、僵直和姿势不稳与躯干姿势异常相关。进行单侧的丘脑底核放疗或单侧苍白球切开术会导致躯干朝向病灶对侧倾斜，提示基底节功能异常对于“Pisa征”的形成具有重要作用。然而，研究结果显示帕金森病患者躯干倾斜的方向与基底核团损伤严重侧并不直接相关，提示躯干侧倾还受基底节核团非对称性损伤以外的更多干扰因素的影响。

已有研究证明，帕金森症患者存在不同程度的深、浅感觉功能异常，不能根据肌肉、骨骼感知并传递的感觉信息对躯干姿势调节方向进行准确的控制，提示其本体感觉的传输过程受到干扰导致在姿势控制方面的信号整合减弱。此外，伴“Pisa征”的帕金森病患者比不伴“Pisa征”的患者对于通过移动重心来调整姿势的能力更差，调整过程中姿势摆动范围更大、速度更快，严重影响躯干姿势控制。还有研究证实，帕金森症患者的前庭功能受损是躯干姿势异常的充分不必要条件，不同程度的影响躯干姿势异常。虽然研究证明感觉运动整合受损与姿势异常之间存在因果关系，但具体到各种感觉功能受损程度在导致“Pisa征”形成的病生理机制中所占的组分，还需要未来更多的试验来进一步证明。

对于躯体各个阶段相对位置的感知觉以及对于“垂直感”主观视觉认知的异常，均在帕金森症患者中特别是合并“Pisa征”患者中有报道，可能导致躯干姿势调节异常。这种异常是感觉-运动整合异常的结果，还是由于视空间障碍和躯体模式认知障碍的继发受损，需要未来的研究进一步证实。躯干姿势控制所必须的“综合运动-认知交互作用”依靠高级的注意力资源及执行功能完成，但是，时至今日，鲜有关于帕金森患者认知功能受损与躯干姿势控制异常之间关系的高级别的研究。有小样本的研究显示，伴“Pisa征”帕金森患者比不伴“Pisa征”患者的MoCA  FAB评估结果更差。2015年的一项研究证明“认知功能障碍”在伴或不伴“Pisa征”的原发性帕金森病患者中，其流行病学特征无统计学差异，其运动功能障碍与每日左旋多巴等效剂量有统计学差异。经过调整运动功能状态和药物的等效剂量，伴“Pisa征”的患者在空间执行功能（分散注意力，抑制性控制，口头指令反应延迟）和视空间感知觉的评分显著低于不伴姿势异常的患者。由于“Pisa征”伴发于在比较严重的帕金森患者，其病程相对较长，认知更差，也会进一步加重了“Pisa征”的严重程度。

“Pisa征“常被认为是躯干的肌张力障碍，此观点基于肌电的研究结果（脊旁肌或同侧的腹部肌肉过度活跃引起躯干向同侧倾斜），且有报道A型肉毒素注射有一定效果。但是这种“躯干姿势肌张力障碍”的观点也受到运动障碍疾病专家质疑，因存在“Pisa征”患者缺乏肌张力障碍的如“泛化”、“扭转”和“感觉诡计”等临床特征。此外，还有研究结果显示，选取同一组合并“Pisa”征的帕金森患者，具有相同的“Pisa征”临床表现形式，却表现为不同的肌电模式，如躯体倾斜同侧脊旁肌活跃度更高，同时倾斜对侧的脊旁肌活跃度更持续，分析不同的肌电结果可能是由于不同的测试范式导致（静态与动态，坐位与立位），以及所选取测试肌肉数量有限。Tinazzi等分别在动态和静态条件下测试更多组肌肉群（脊旁肌腰段、脊旁肌胸段、腹外斜肌、髂腰肌、股直肌）得出两种肌电模式，模式一：倾斜对侧的腰段脊旁肌的活跃度更高，同时一半以上帕金森患者倾斜同侧的胸段脊旁肌的活跃度增高；模式二：倾斜对侧的胸段脊旁肌活跃度均增高。还发现，非脊旁肌的肌肉的同侧、对侧活跃度均增高，提示倾斜对侧的脊旁肌活跃的增加是源于对躯干倾斜的代偿。

目前还没有病理研究证明原发性肌病导致躯干“Pisa征”的证据。Tassorelli和他的同事应用CT扫描脊旁肌，发现倾斜侧的脊旁肌更多的发生肌肉萎缩，并逐渐扩展致多裂肌和背阔肌。一项应用肌肉MRI研究，证实倾斜侧腰段脊旁肌更多出现萎缩且有不同程度的脂肪变性，这种已经有脂肪变性的肌肉萎缩可以用来解释其姿势异常（前屈和/或侧倾）是一个慢性改变的过程。未来的研究需要更客观的评估和理解外周机制在导致姿势异常原因中所占的组分。

帕金森相关“Pisa征”的管理面临的主要挑战是缺乏高质量的临床研究结果，尤其缺乏对于非典型帕金森症伴发“Pisa征”管理的研究证据，更多的是关注原发性帕金森病伴“Pisa征”综合管理的研究。基于目前的研究结果，帕金森药物的调整仍作为一线干预办法，非药物和外科治疗作为二线干预推荐。

见如下列表：

首先应关注“Pisa征”发生的特征及进程（急、亚急性、慢性）与抗帕金森药物治疗使用的相关性。“Pisa征”发生于抗帕金森药物（包括多巴胺受体激动剂，左旋多巴制剂，MAOB抑制剂, COMT抑制剂）起始治疗或剂量变化时。一线治疗是对于导致“Pisa征”出现的药物的逐渐减量甚至停止使用。原发性帕金森病在药物关期出现的“Pisa征”，其躯干倾斜更类似于剂末症状恶化或关期肌张力障碍，提示“Pisa征”的发生可能与纹状体多巴胺能受损或多巴胺-胆碱能系统失衡更相关。

“Pisa征”有一种假说机制是关于脊旁肌肌张力障碍，目前应用肉毒素治疗，疗效尚不确切。Bonanni等随机、双盲、横断面、安慰剂对照研究，伴有“Pisa征”的帕金森病患者给予倾斜侧的脊旁肌注射A型肉毒素，其中9例患者中6例改善了50-87.5%。近期有小样本、随机、安慰剂对照研究，证实伴有“Pisa征”的帕金森病患者，对其活跃度更高一侧的脊旁肌注射A型肉毒素后，有利于改善“Pisa征”倾斜的角度。Dupeyron和同事对于侧倾一侧活跃度更高的腰方肌注射A型肉毒素，其异常姿势完全恢复。目前还没有关于“Pisa征”导致腰背疼痛药物治疗的相关研究。

介绍关于帕金森病伴躯干“Pisa征“康复治疗的两个小样本量研究。一项开放性临床研究，22名伴“Pisa征”的（中、重型）帕金森病患者为康复治疗组，22名不伴脊柱侧倾的帕金森病患者作为对照组（年龄、病程、严重度具有可比性），康复治疗组患者进行4周的主要目的为减少躯干僵直，促进躯干灵活性及活动度的康复治疗，结果提示康复组躯干侧倾角度显著降低，且治疗效果持续至康复计划结束后6个月。另一项研究是Capecci和同事做了单盲、随机对照临床试验，旨在评估4周的个体化康复治疗技术实施的有效性，对13位帕金森病合并躯干姿势异常患者进行本体感觉、触觉刺激及躯干牵伸、姿势调整等康复治疗干预，其中6位患者同时接受额外的躯干肌肉贴敷康复治疗，结果提示康复治疗确切有效，但效果持续时间相对短，且单纯接受康复治疗的患者与接受康复治疗加上肌肉贴敷的患者的治疗效果无显著性差异。对于“Pisa征”的康复治疗还缺乏大样本量、高质量的临床研究来进一步证明有效性。

DBS治疗躯干侧倾的临床研究很少，且多以个案报道和案例分析为主，一项10例帕金森合并“Pisa征”并接受双侧STN-DBS手术治疗的回顾性研究，证明轻、中度“Pisa征”可得到确切的改善，而重度的结果不一致。两个研究报道PPN-DBS有助于“Pisa征”的改善，但是治疗效果只维持了6个月，效果不能持续。基于目前的研究不能确定是DBS直接改善姿势异常还是由于术后多巴胺能药物调整而改善了症状。

脊柱修复手术对于严重的“Pisa征“特别是合并压缩性骨折、骨坏死以及顽固性根性背部疼痛的患者都是非常必要的。脊柱外科对于帕金森病的治疗仍是一种挑战，对于术后重建或融合相关带来的并发症、感染、反复修复，以及对于进展性的姿势异常和失能，特别是术后矢状面的失衡可能是重构失败的主要因素。

综上，帕金森病相关躯干“Pisa征“为多种因素导致的结果，包括不对称的基底节功能，认知功能下降，改变的躯体垂直知觉等等。同时，患者伴发的骨质疏松及关节疾病等因素会促使患者躯干、姿势异常的发生发展，甚至形成不可逆的结构性改变。“中枢机制”和“外周机制”的综合分析可以解释临床的异质性以及帕金森病及非典型帕金森综合征中“Pisa征“的发展进程，对于“Pisa征”更精准定义及更优化管理的高质量临床研究是未来努力的方向。

对于诊断标准需要包括临床量角器的评估及放射科的数值，目前缺乏数值的相互验证，并且缺乏对于症状发生时间的准确定义以及对于风险因素的定义。

未来的研究聚焦于Pisa征的病理探究基底节的病理，利用数字化评估方法更早的发现问题，更细致的分析可能诱发或加重“Pisa”征的继发因素。好的结果取决于多学科融合的长程管理。