【中国声音】天坛陈晓霖团队-TAPS评分：aSAH后基于EBI指标的90天预后模型

作者的话

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的发病和转归是一个复杂的过程，牵扯众多机制。然而对于临床医生来言，去繁从简，快速地利用术前指标识别那些预后不良的患者，并给予更积极地干预措施，对于患者住院期间或是长期预后的改善至关重要。本研究开发的90天预后模型“TAPS”在预测天坛医院aSAH患者结局中表现良好，并且对比目前已发表的SAH模型也显示出指标易获得、计算方法简单、预测效能稳定等优势。但是，是真金就要经得起火炼，TAPS需要外部验证来检验它的预测能力是否普众。在这里，我们真挚地向国内外神经外科同仁们发出邀请，与我们一起完成对于TAPS的检验。

研究背景

2004年在大鼠模型中引入了“早期脑损伤”（early brain injury，EBI）的概念，以解释aSAH最初72h内大脑发生的急性病理生理事件。目前认为EBI是aSAH患者不良结局的重要决定因素。

动脉瘤破裂后的前72h对患者很关键，大多数患者在这一危险期内死亡。在此阶段，患者由于血液释放和蓄积、急性反应性充血、一过性脑缺血和全身并发症而出现脑损伤。而且，这些脑损伤也会增加身体各系统并发症的风险，导致患者预后不良。目前，EBI指标的定义尚不明确，从而导致医生们虽然知道EBI的关键性，但相关指标不能有效地用于临床的困境。最近的一篇综述试图从临床体征和症状、神经影像学、侵入性神经监测以及神经血液炎症和全身炎症四个领域的角度来定义EBI，这启发我们探索EBI的实际临床应用价值。

因此，基于EBI的定义，本研究旨在（1）评价EBI指标与90天预后的关系；（2）设计一种新的基于EBI指标的aSAH患者评分系统，可以直观地评价其预后；（3）将EBI模型与已发表的模型进行比较，综合评价EBI模型的优势。本研究将帮助临床医生更好地理解这一关键时期，提高他们感知EBI指标的能力，早期识别那些有风险的患者，并提供更积极的治疗策略。

研究方法

回顾性入组了825例接受手术夹闭（SC）或血管内弹簧圈栓塞术（EC）的连续aSAH患者，并分为两个独立队列（推导队列，n=640，2015年1月至2019年12月；验证队列，n=185，2020年1月至2020年12月）。此外，在2021年4月至2021年9月期间入组了另一个独立队列（前瞻性队列，n=108）。所有患者数据均来自急诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血（LongTEAM）登记研究（注册号：NCT 04,785,976）。在本研究中，所有患者的血管造影均记录了动脉瘤伴蛛网膜下腔出血（SAH），并通过计算机断层扫描（CT）或腰椎穿刺证实。我们设定入选标准如下：（1）年龄≥18岁；（2）破裂至入院时间小于72h，入院至治疗时间小于72h；（3）单发动脉瘤；（4）完成90天随访。主要排除标准如下：（1）既往动脉瘤破裂或SAH病史；（2）任何既往疾病导致的身体残疾；（3）在我院就诊前在其他医院接受治疗，包括脑室外引流、腰椎穿刺、血管造影、插管和/或机械通气；（4）数据缺失，包括就诊基本信息、放射学和实验室信息。

变量收集

我们收集了患者的人口统计学信息、病史、动脉瘤的尺寸和位置、EBI指标和院内并发症。EBI指标包括入院时临床症状及意识评分、首次影像学特征及评分、入院时实验室检查。临床体征和意识状况评分包括猝发后早期癫痫发作和早期意识丧失以及世界神经外科学会联合会（WFNS）分级。影像学特征和评分包括急性脑积水、改良Fisher量表分级（mFS）、Graeb评分和蛛网膜下腔出血早期脑水肿（SEBES）评分。由两名神经外科医师独立评估患者的影像学评分，在结果存在争议的情况下，第三名放射科医师将确定最终结果。实验室检查包括葡萄糖水平（GLU，空腹血糖正常范围：[3.9-6.1]mmol/L）、白细胞（WBC，正常范围：[3.5-9.5]×10⁹/L）计数、单核细胞（MONO，正常范围：[0.10-0.60]×10⁹/L）计数、淋巴细胞（LY，正常范围：[1.10-3.2]×10⁹/L）计数、中性粒细胞（NEUT，正常范围：[1.80-6.30]×10⁹/L）计数和血红蛋白（HGB，正常范围：[男性120-160；女性110-150]g/L）水平。此外，我们收集了一些先前报道与预后相关的比值相关生物标志物，如血清葡萄糖/钾比值（GLU/K）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、平均血小板体积与血小板计数比值（MPV/PLT）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）和单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）。同时收集迟发性脑缺血（DCI）、颅内感染、低蛋白血症、肺炎、深静脉血栓形成等院内并发症。

研究结果

研究共纳入933例患者，其中640例纳入推导队列，185例纳入验证队列，108例纳入前瞻性队列。推导、验证和前瞻性队列的特征总结见表1。推导队列中90天不良结局率为17.5%（112/640），验证队列中为20.5%（38/185），前瞻性队列中为15.7%（17/108）。

出院后90天预后不良的独立危险因素

前向逐步多因素分析显示，年龄（p<0.001，OR=1.05，95%CI=1.02-1.07）、WFNS分级4-5级（p<0.001，OR=4.32，95%CI=2.59-7.19）、mFS分级3-4级（p=0.014，OR=3.05，95%CI=1.25-7.40）、Graeb评分5-12分（p=0.008，OR=2.56，95%CI=1.28-5.09）、WBC计数（p=0.009，OR=1.08，95%CI=1.02-1.14）和手术夹闭（p=0.005，OR=2.00，95%CI=1.24-3.23）是与90天不良结局相关的独立风险因素。对两个连续变量（年龄和WBC计数）进行ROC分析，以约登指数确定截断值（年龄＞55，p<0.001，敏感性=64.3%，特异性=58.3%，约登指数=0.23；WBC计数＞11.28×10⁹/L，p<0.001，敏感性=83.0%，特异性=46.8%，约登指数=0.30）。

将2项指标（年龄>55和WBC计数>11.28×10⁹/L）返回多因素模型，得出最终结果。该模型证明，年龄>55岁（p<0.001，OR=2.51，95%CI=1.55-4.05）、WFNS分级4-5（p<0.001，OR=4.44，95%CI=2.70-7.32）、mFS分级3-4（p=0.011，OR=3.17，95%CI=1.31-7.71）、Graeb评分5-12（p=0.007，OR=2.58，95%CI=1.30-5.13）、WBC计数>11.28×10⁹/L（p<0.001，OR=2.81，95%CI=1.59-4.98）和手术夹闭（p=0.007，OR=1.94，95%CI=1.20-3.14）是与90天不良结局相关的独立风险因素。无证据表明风险因素之间存在多重共线性，所有情况下公差值均高于0.10，VIF值<10。

模型效能

我们根据模型输出结果构建了一个新的EBI评分系统，命名为天坛动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后评分系统（TAPS），根据公式估计aSAH患者90天的不良结局。（1）其中LP=-4.714+0.919×(年龄>55岁=是)+1.491×（WFNS分级=4-5）+1.155×（mFS分级=3-4）+0.947×（Graeb评分=5-12）+1.03×（WBC>11.28×10⁹/L=是）+0.664×（手术夹闭=是）。该等式推导、验证和前瞻性队列的AUC分别为0.817、0.811和0.794。校准图还发现推导队列（Brier=0.109）、验证队列（Brier=0.122）和前瞻性队列（Brier=0.119）预测不利结局的准确性良好。

根据多变量分析中的β系数，2分被指定为WFNS 4-5级，1分被指定为年龄>55岁、mFS 3-4级、Graeb 5-12分、WBC>11.28×10⁹/L和手术夹闭。评分系统总分为7（范围0-7）分，可预测aSAH患者出院后90天的功能结局（表4）。在推导队列中，TAPS的AUC为0.816（p<0.001，95%CI=0.772-0.859），显示出良好的校准（Hosmer–Lemeshow优度偏移检验：X²=1.75，df=8，p=0.988）。在验证和前瞻性队列中，TAPS的AUC为0.810（p<0.001，95%CI=0.725-0.896）和0.803（p<0.001，95%CI=0.698-0.907）。

TAPS范围为6-7时，推导、验证和前瞻性队列中90天不良结局的预测风险分别为68.1%、70.0%和60.1%（图2）。

与5种已发表预测模型的比较

我们将TAPS与其他5个预测模型进行了比较。TAPS是一个易于操作的模型，包含易于获取的指标。在推导队列中，TAPS显示出比SAHIT（AUC=0.802）、FRESH（AUC=0.784），Lai et al. 2020（AUC=0.742）、HAIR（AUC=0.727）和Mao et al. 2016（AUC=0.626）更好的区分度。在验证队列中，TAPS显示出比FRESH（AUC=0.799），HAIR（AUC=0.796），Lai et al. 2020（AUC=0.749），和Mao et al. 2016（AUC=0.694）更好的区分度。在前瞻性队列中，TAPS显示出比FRESH（AUC=0.796），Mao et al. 2016（AUC=0.606），和Lai et al. 2020（AUC=0.546）更好的区分度。

结论

本研究基于aSAH患者EBI指标建立了一个新的90天预测模型，命名为“TAPS”，该模型包含6个预测因子（年龄>55岁、WFNS 4-5级、mFS 3-4级、Graeb评分5-12、WBC计数>11.28×10⁹/L和手术夹闭），总分7分。TAPS是一种高效且易于处理的模型，具有良好的辨别和校准，有助于神经外科医生快速识别那些可能产生不利结果的患者。

首都医科大学附属北京天坛医院陈晓霖教授为本文的通讯作者，李润亭博士为本文的第一作者。本研究得到天坛医院神经外科、神经介入中心、重症医学和急诊科的大力支持。本项目受到科技部“十四五”专项项目及国家自然科学基金项目的资助。

Li R, Lin F, Chen Y, Lu J, Han H, Ma L, Zhao Y, Yan D, Li R, Yang J, He S, Li Z, Zhang H, Yuan K, Wang K, Hao Q, Ye X, Wang H, Li H, Zhang L, Shi G, Zhou J, Zhao Y, Zhang Y, Li Y, Wang S, Chen X, Zhao Y. A 90-Day Prognostic Model Based on the Early Brain Injury Indicators after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: the TAPS Score. Transl Stroke Res. 2022 May 14. doi: 10.1007/s12975-022-01033-4. Epub ahead of print. PMID: 35567655.

第一作者简介

李润亭

首都医科大学附属北京天坛医院

神经外科学博士研究生
以第一作者发表中华核心1篇，SCI 6篇，致力于aSAH相关领域研究

通讯作者简介

陈晓霖主任医师

首都医科大学附属北京天坛医院

主任医师，副教授，硕士生导师
北京医学会神经外科学分会脑血管外科学组秘书
中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员
中国卒中学会第二届青年理事会理事
国家卫生健康委医院管理研究所脑出血外科诊疗能力提升项目专家委员会青年副主任委员
获得奖励：北京市科学技术进步二等奖（2019），中华医学科技奖二等奖（2020）
临床技能：独立主刀负责天坛医院神经外科脑血管病一病房的急诊动脉瘤夹闭手术（累计年手术150台），复合手术治疗复杂脑血管畸形（年手术50余台），颈动脉内膜剥脱（年手术80台），烟雾病颅内外搭桥（年手术60台）及颅内肿瘤手术

主要主持课题：

科技部十四五国家重点研发计划“常见多发病防治研究”专项，2021YFC2501101；基于医院和社区的脑心共患病临床研究大数据仓库建设；2021/12-2024/11，在研，课题负责人
科技部十三五“主动健康和老龄化科技应对”专项，2020YFC2004701；老年人多病共患临床数据的采集与存储标准研究；2020/07-2023/06，在研，合作单位负责人

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