2022年05月28日发布 | 2406阅读

【指南解读】2022 AHA/ASA指南:自发性脑出血患者的管理(三、建立院前早期诊治体系)

出处: AHA/ASA GUIDELINE
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专家解读




本部分主要是关于脑出血的院前诊治体系,包含了7条推荐意见。其中5条强推荐意见,2条中等推荐意见。但是关于脑出血的院前诊治的研究较少,因此支持推荐意见的证据资料不足,具有随机对照研究证据的推荐意见3条,非随机对照研究的推荐意见2条,而其他2条来自于有限数据资料。


1. 提高公众对于脑卒中的早期发现可以缩短脑卒中的诊治时间。目前采用的Suddens和FAST两种脑卒中识别方法主要也是针对脑梗死和TIA,而对于脑出血和SAH的识别能力较差。我国在这一方面起步较晚,其教育推广力度不够,建议首先推广到易于接受和提高此方面认识的人群,除医务人员以外,还包括警察、军人、志愿者、大学学生和社区工作人员等。


2. 推荐在院前使用针对脑卒中的院前诊断量表,但是大部分的量表主要是针对所有脑卒中类型的。


3. 有3条推荐意见是鼓励公众在脑出血的院前诊治中使用EMS的,强调了使用EMS可以缩短到院时间、入院时间、医院开始CT检查的时间和开始用药的时间,同时指出需要关注EMS在脑卒中救治中的气道保护和循环支持。


4. 强调了卒中诊疗体系的建立,建议将病人送往对脑出血做出早期诊治,并能提供神经重症监护和进行神经外科手术的卒中机构。这一标准可以为我国当前正在建设的各级卒中中心提供参考。


5. 对于移动式卒中单元在脑出血早期救治中所发挥的效能,目前还有待评估。有资料表明很多因素制约了移动式卒中单元的使用。因此,在目前这种卒中院前诊疗体系建设的早期,采用快速简便的诊治流程不失为一种更佳的选择。


刘劲芳
中南大学湘雅医院神经外科
颅脑创伤与神经重症亚专科主任
中南大学脑脊髓损伤修复研究所所长
中华医学会创伤学分会委员
中华医学会创伤学分会神经创伤学组副组长

第三部分 建立院前早期诊治体系





概要


许多关于卒中病人院前诊治的研究包含着各种类型的卒中(包括脑出血)。况且院前医护人员常难以鉴别脑出血和其他类型的卒中。因此,对于出血性卒中的病人院前诊治原则与其他类型的卒中一致,即早期发现、迅速转运至最适合的诊疗机构、在转运途中预先告知接收机构病人病情以加快其院内卒中团队的诊疗速度。尽管我们难以精确判定颅内出血治疗的开始时间,但我们有理由相信越早诊断即可越早治疗。为了加快卒中病人诊治速度,我们建议以公共卫生宣传的方式来教育公众,提高对卒中疾病的认识,建立并维持有组织的卒中诊疗体系,并确保为一线急救人员提供足够的培训。


针对指南中推荐意见的具体支持文献


1. 早期辨别卒中症状是对脑出血及时诊治的关键。在美国,约67%的成年人知道卒中病人的症状、体征和呼叫急救中心(EMS)的重要性。在2009到2017年间[33],卒中知识普及率提高了近15个百分比。公众教育活动可提高人们对卒中的认识[35,50],提高卒中急救中心呼叫率[31],及时呼叫可以缩短卒中诊治时间[32]在一个入组超过75000病例的现今最大随机对照研究中,研究者发现加强卒中教育可以缩短女性卒中病人到院时间(中位到院时间从559分钟缩短至328分钟),而男性中未见明显改变[34]然而,也有一些相对小范围的研究表明加强卒中教育收效甚微乃至无明显效果[51-54]卒中的临床表现常常多变,其影响因素包括病人的种族、性别、族群、年龄、教育、居住的城区等[33],而这些因素也可能导致不同卒中病人的预后大相径庭。公众教育活动应尽可能关注那些亟待提高卒中认识的人群,以及那些最容易提高认识的人群。


2. 若没有神经影像资料,仅凭现有临床量表无法高效鉴别脑出血和其他疾病。院前使用的量表如FAST、LAPSS、CPSS和ROSIER等,一般是针对所有卒中性疾病而非单纯针对脑出血[41]。这些量表的区别主要集中在敏感性、特异性以及对卒中严重程度的判断。对一线急救人员而言,有研究团队发现使用卒中评估手册可以缩短诊断时间[37]。一项临床试验发现一线急救人员对卒中的筛查可以加快到院时间和卒中中心入住时间(尽管只有5%的病人有脑出血)[36]。有研究团队[39]着重分析了脑出血,并发现使用卒中评估量表和诊断出脑出血之间存在关联。对脑出血的筛查敏感性为84%,使用卒中量表还可缩短从入院到做CT的时间(从47分钟缩短到20分钟)。多数卒中量表研究忽视了假阴性病例,因而人为地高估了这些量表的效果。有一份研究制定了院前卒中预分类的办法,但其敏感性、有效性尚未发表。


3. 有研究团队在大型国家级队列研究中发现,使用EMS与其他方式相比,到院时间明显缩短(OR 2.00),急诊科评估更快(OR 1.89),缺血性卒中的诊治更快(OR 1.44)[32,42]。对脑出血而言,有一项大型多中心队列研究发现,使用EMS系统相比未使用EMS系统,其到院时间明显缩短(从227分钟缩短至63分钟),入院时间明显缩短(从537分钟缩短至167分钟)。因此,我们应努力确保病人本人、家庭成员或其他社会成员在发现病人可疑卒中时能启动911或其他类似急救体系。


4. 许多观察性研究发现,在转运卒中病人(包括缺血性卒中和脑出血)时,预先告知接收医院的急诊科相关病情,可更快地完成神经影像学检查,更早为缺血性中风病人行阿替普酶治疗[56-59]。举例来说,一个大型病例队列发现在调整协变量参数后,相比私人转运或单独使用EMS系统,使用EMS(并预先告知接收医院)可减少到院后等待CT的时间[44]。在AHA指南卒中条目下,EMS工作人员为67%的卒中病人预先告知了接收医院[43]。EMS的预先告知可以减少到院后等待影像学检查的时间,起病到开始治疗的时间。有研究团队发现对脑出血而言,及早启动卒中团队可以有效减少等待CT的时间(从48分钟减少到24分钟),减少等待止血药物的时间(从99分钟减少到63分钟)。


5. 许多地区已建立卒中诊疗体系,并将各医院分级,分级依据为是否能静脉溶栓或血管内介入治疗缺血性脑中风。对病人的分诊原则基于病人在院前的卒中量表结果。对脑出血病人而言,这些量表的计分通常较高,因此脑出血病人常被送往相对高级的综合性卒中中心。但究竟是将病人送往高级卒中中心还是在当地医院就近治疗,这个问题仍有待研究。一项观察性研究发现,在加拿大,建立了卒中诊疗体系的省份降低了卒中病人的死亡率(其中包括脑出血,约占总病例数的10%。IRR 0.85)[45]


6. 多数关于移动式卒中治疗单元的研究都关注于卒中后的溶栓时间,这些研究中的脑出血亚组分析常常不够深入。其中一个研究将所研究的地区随机划分,每周启动或不启动移动式卒中单元并进行对比,结果发现在启动移动式卒中单元期间,病人从起病到实验室检查、进行CT检查的时间缩短[47]。在该研究的随访中脑出血病人的诊断准确无需修订。另一项在德国的研究也看到了类似的结果,病人从发病到做CT的时间缩短[46]。使用移动式卒中单元后,脑出血病人转院比率下降至零,因为移动式卒中单元将脑出血病人送达的首诊医院是高等级的综合医院。移动式卒中单元中的百分之四十一的病人,其血压在院前即开始得到管理,其治疗时间提前,而执行常规诊治流程的病人在院前往往没有接受任何血压管理。目前限制了移动式卒中单元推广的主要困难集中在后勤支持、执行难度、高昂的花费,并且现有关于脑出血病人使用移动式卒中单元的研究均规模小,不足以评估使用移动式中心与脑出血预后的关系。


7. 在脑出血病人中,迄今没有任何临床试验关注EMS使用不同急救策略的效果。仅有部分研究关注创伤性颅脑损伤(TBI)的病人,其中一个大型临床试验发现当GCS小于9分,需要高级生命支持的病人的生存率甚至低于仅需要基础生命支持的病人[49]。对颅脑创伤的病人而言,在院外气管插管所耽误的时间可能抵消了插管的获益,毕竟多数病人在转运途中仅靠气囊-面罩给氧便足以维持氧合。一些观察性研究发现脑出血病人在院外常有神经功能恶化[48,61,62],因此建议对急救医师(EMS)进行培训,以掌握使用卒中筛查量表进行初步的神经功能检查[63-66],以及为转运途中神经功能恶化的病人开放气道等急救操作。因此,在怀疑病人卒中的情况下,建议安排掌握高级生命支持的医师前往急救。


未来研究方向


  • 公众健康教育活动能否提高民众对卒中的认识,能否加快脑出血病人的诊治并获得好的疗效,应用何种方式开展健康教育,有关这些问题的资料都欠缺。未来的研究可以关注公众健康教育活动中具体哪种方式能更有效地改善疾病预后,以及为哪些人群提供健康教育效果最佳。
  • 至于何种院前急救策略可以更好地改善疾病预后,有关资料也是有限的。许多研究都是观察性的,并且流程中存在许多混杂因素。对于不同的病人如何选择急救人员需要根据派遣的方式、病情严重程度、地理因素和医疗资源情况等。是采用简便易行的快速应答方案而能以最短的时间到达现场,还是强调派遣高级监护设备(如移动式卒中治疗单元)到达现场,二者的诊疗效果在未来的研究中值得关注。目前暂不明确在院前使用基础生命支持或高等生命支持哪一种更能改善脑出血病人预后。关于移动式卒中治疗单元对脑出血诊治的研究也非常有限。
  • 现有卒中诊疗体系和院前诊治的许多研究是源于疑似或已诊断的卒中(包含脑出血)或缺血性卒中,其结果是,有关院前诊治的推荐通常是基于缺血性卒中或所有卒中类型。未来的研究应该评估是否有某种诊疗体系可以针对脑出血病人并能改善预后,并发颅内大血管梗塞性卒中对脑出血预后的影响,以及对于怀疑并发梗塞性卒中者采用急救体系(EMS)进行转运而绕开了初级卒中诊疗中心这一环节。
  • 现有院前卒中诊治体系难以对脑出血进行分层或诊断。在脑出血的院前评估中,哪一种评估工具最好,用作评估严重程度而不是卒中存在与否的评估量表是否是有用,这些问题都有待商榷。未来的研究可分析现有卒中严重程度评分量表用于筛查脑出血的效果,脑出血和脑内大血管梗塞性卒中病人是否应送往不同的医院,以及是否应该直接回避不能开展神经外科手术的医院。
  • 未来的研究可以关注利用移动CT扫描能否更早期诊治脑出血。另外,应关注更早期地提供针对脑出血的诊治手段,进一步改善脑出血病人的预后。


参考文献




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