导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：苏XX，女，72岁。
主诉：突发左侧肢体无力伴吐词不清4+小时。
现病史：患者突然出现左侧肢体无力，左侧肢体不能活动，伴吐词不清,基本能与患者沟通，遂于当地医院就诊，予以输液治疗（具体不详），左侧肌力稍缓解，左上肢可抬举,左下肢站立不稳，仍有吐词不清。遂转入我院急诊，完善头颅CT+CTA+CTP提示，1、右侧大脑中动脉M1远端及以远主干闭塞，远侧分支稀疏。2、右侧额顶颞枕岛叶脑实质密度稍减低伴脑血流灌注减低、延迟，考虑急性大面积脑梗死。
既往史：有冠心病、房颤病史，脑梗死20天，予以溶栓治疗，未遗留肢体无力等症状，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀钙治疗，未服用抗凝药。
入院查体：Bp 157/87mmHg，神志嗜睡，言语含糊，记忆力、计算力下降，定向力可。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，双侧咽反射迟钝。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。四肢肌力5级、肌张力正常，双侧巴氏征（-），双侧指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验阳性。
NIHSS 9分（凝视1分，面瘫2分，左上肢运动2分，左下肢运动2分，构音障碍2分）。
ESSEN 2分，术前mRs 0分，洼田饮水试验0级。
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术前检查
CT+CTA+CTP+RAPID分析：
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手术材料
● 8F导引导管
● 中间导管
● Pro-18微导管
● Synchro 2 微导丝
● Trevo ProVue 4mm*20mm取栓支架
● 0.035in造影导丝
● 5F多功能造影管
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入院诊断
定位：右侧前循环（右侧大脑中动脉）。
定性：1.脑梗塞（超急性期，心源栓塞）；2.心房颤动；3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.右侧大脑中动脉闭塞。
发病机制：心源性栓塞。
治疗方案：机械取栓。
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术前讨论
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手术过程
8F指引导管到颈总动脉，颈内动脉C1扭曲，右侧大脑中动脉M1远端闭塞。
微导管及CAT6到位。
CAT6抽吸导管因血管扭曲，长度损失不能到位，无法接触血栓。
微导丝引导下再次将微导管经过闭塞段送至右侧M2，经微导管造影显示在真腔。
因路径迂曲，血栓前移至M2，拟保留抽吸导管通路，为支架取栓后进一步补救提供通道，节省时间，但维持CAT6负压下退出支架后无回血，只好行ADAPT技术退出CAT6，清理8F指引导管无血栓后造影。
取栓后造影检查，大脑中动脉显影正常，mTICI分级3级。
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术后影像
术后头颅CT：
术后能谱CT虚拟图：
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术后管理
● 控制血压100/70mmHg防止高灌注
● 阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块
● 阿司匹林肠溶片抗血小板聚集
● 丁苯酞氯化钠注射液
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术后第二日
麻醉苏醒后查体示神志嗜睡，言语清楚，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，左侧上肢肌力3+级，左侧下肢肌力5-级。
NIHSS评分为3分。
小结和体会
● CAT6不但有较好的通过性及抽吸力，抗折能力强，几乎能应对各种困难路径血管通路建设。
● Trevo ProVue取栓支架，”全程可视”可良好显示支架与血栓的嵌合情况，远端封闭，防止血栓逃逸。
● 当路径迂曲，M2段血栓，ADAPT技术不能到位，CAT6建立通道，可为后续取栓技术提供稳定、安全、可重复的到位机会。
● SWIM技术是ADAPT技术的补救，更是防止血栓逃逸、增加“一把通的”组合拳。
专家点评
1. SWIM技术的核心临床优势：抽拉结合、一把再通、双重保护和三级灌注。是综合应对中国AIS病例的普适化技术，更适合ICAD高发的亚洲人群。
2. 从手术指征上看，该病例虽然大面积脑梗，但6小时间窗内，起病时间短，有良好代偿，且CTP提示的核心梗死小，可挽救的半暗带大，这都预示着该病例是机械取栓的黄金指征，术后患者的预后良好率大大增加。再看手术策略，对于大脑中动脉平直段的心源性栓塞，目前有了通过性和抽吸功能较好的中间导管，通过大口径中间导管抵近血栓ADAPT一把通的概率非常大，但由于路径的迂曲导致中间导管不能接触血栓，需要考虑备选方案支架联合取栓SWIM技术，一是防止抽吸时血栓远端拉断而造成逃逸，二是通过支架嵌入包裹血栓有助于弯角处血栓的取出。术者在术前把手术中可能会遇到的各种障碍都考虑的非常到位，针对性的制订了手术方案，这种未雨绸缪的手术思路将大大提高手术的顺畅度和成功率。还有一点是术者在发现中间导管（CAT6）抽吸未有回血时，将支架和CAT6整体拉出的细节操作，防止了支架上的嵌入的心源性栓子被中间导管口的剥脱而逃逸，从取出的血栓是挂在支架的远端位置可以看出，这一细节操作的必要性。
3. 另外有两点值得讨论和注意，从术前CTA上可以得知弓上血管路径很迂曲，如果是采用柔顺性、通过性能更佳的长鞘（如Stryker Infinity 90或NeuronMax088）可以到位更高，为132 CAT6节省出更多的体外长度，或许就能让中间导管接触血栓抽吸实现一把通。其次，从造影看闭塞段的血栓负荷量应该不是很大，但从实际取出的大段长条状血栓来分析，很可能是手术操作中的继发血栓，因此手术中导管通路滴注的持续性要引起重视，当然在支架拉栓的过程中要及时关闭通路，同时还要在大管腔的导管中要施压负压抽吸，从而助力支架拉栓。
4. 史赛克的CAT6是一款极具性价比、性能良好的中间导管，通过性好、耐用耐糙和抽吸效率高，可顺利高到位进行反复抽吸。Trevo取栓支架家族式的特点“全程显影”可以给术者更多关于血栓和狭窄的信息，而新一代的Trevo XP支架取消了老款产品的锥形头端，采用了开放式齐平的头端，缩短了支架远端无效区的长度，可在血管折角处直接释放而无需跨到远端，让手术更安全。
点评专家
袁毅
中南大学湘雅三医院
神经内科副主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师，神经内科脑血管病介入专科主任
中国卒中学会第一届神经介入分会青年委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会委员
中国研究型医院学会神经介入专业委员会委员
湖南省医学会神经病学专业委员会神经介入学组副组长
湖南省康复医学会神经介入专业委员会副主任委员
湖南省预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会委员
术者简介
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