患者基本信息
患者基本信息：患者男，75岁，因“右侧肢体无力、言语困难5小时余”于急诊就诊。
现病史：患者5小时前（上午11点30分）突发右侧肢体无力，表现为抬臂无力、站立不能，伴言语困难、交流障碍，神志模糊，小便失禁，肢体不自主抽动，120急送至某医院，查头颅CT示右侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死。14点50分转至我院急诊，急查血常规、凝血常规、D-二聚体、肝肾功能、心肌酶谱、传染病四项未见明显异常。考虑“脑梗死”，在静脉溶栓时间窗内，签署知情同意书后，予阿替普酶50mg静脉溶栓。同步完善头颅CTA+CTP提示左侧额颞顶叶、基底节区及右侧颞叶灌注减低，考虑脑梗死可能；左侧大脑中动脉局部狭窄、闭塞。
既往史：既往晕厥、血吸虫肝病、高血压、心包炎手术、双眼视力减退病史。长期吸烟史。
查体：嗜睡，混合性失语，双侧眼球活动正常，右鼻唇沟变浅；右侧肢体肌力1级；浅感觉减退；右侧病理征阳性。
术前影像：
术前平扫CT未见明显低密度灶，ASPECT评分：9分。
术前CTA+CTP：左侧大脑中动脉M1闭塞，颈内动脉下端显影差，存在缺血半暗带。
治疗过程
术前讨论
NIHSS评分19分，存在大血管闭塞，静脉溶栓无好转，与患者家属沟通，表示愿意接受颅内取栓治疗，经过术前适应症及禁忌症评估，选择经皮颅内动脉取栓术，备选血管成形术。
术中涉及介入器械选择
8F鞘
8F Mach1导引导管
4F 125cm MPA多功能导管
Rebar-18微导管
0.014*300、0.014*205mm Transend微导丝
0.014*300mm Command微导丝
中天天巡远端通路导管6F 125cm
Solitaire FR 4×20mm支架
4*30mm、5*30mm Viatrac14球囊
NAV6脑保护装置
7*40mm Wllastent自膨式支架
手术过程：
4F多功能导管进行全脑血管造影术，造影提示左侧颈内动脉起始段闭塞，C4以远通过颈外动脉代偿，左侧大脑中动脉M1段中段以远闭塞，颈外动脉代偿基底动脉血流。右侧颈内动脉窦部狭窄85%，右侧椎动脉纤细，能汇入基底动脉。左锁骨下动脉溃疡斑块，狭窄60%，左侧椎动脉起始部闭塞，颈升动脉代偿V2以远。
8F导引导管置于颈总动脉上段，0.014*300 Transend微导丝无法通过病变处，更换为0.014*300mm Command微导丝+Rebar18微导管顺利通过病变处，置于C2以远，撤出微导丝后造影提示在血管真腔，大脑中动脉M1段以远不显影。微导丝+微导管交换技术将0.014*300 Transend微导丝头端置于C4段，4*30mm Viatrac球囊预扩张颈动脉窦部，球囊穿梭技术将8F指引导管通过窦部病变处，置于C1上段，0.014*205mm Transend微导丝+Rebar18微导管+6F 中天天巡远端通路导管同轴送至靠近病变部位近端，微导丝穿过血栓，微导管越过血栓后造影证实为真腔。撤回微导丝和微导管，中天天巡远端通路导管抵近大脑中动脉血栓负压抽吸，导管堵管，负压回抽出大量血栓后造影证实左侧大脑中动脉开通，血流灌注达mTICI 3级，负压下撤出中天天巡远端通路导管。
NAV6脑保护装置通过指引导管置于C1上段，释放后撤回指引导管，4*30mm Viatrac球囊扩张窦部狭窄处，残余狭窄50%，等待10分钟后血流无法维持，更换为5*30mm Viatrac球囊扩张窦部狭窄处，残余狭窄30%，颈内外动脉均不显影。
同时患者出现血压下降，心率增快，呼吸变慢，鼾式呼吸，考虑患者椎基底动脉血流由颈外动脉代偿，影响椎基底动脉血流，予以全麻，随后予以4*30mm Viatrac球囊扩张颈外动脉起始段，造影颈外动脉通畅，颈内动脉显影再次差。
考虑斑块大，且斑块硬，无法同时不影响颈内和颈外动脉，因此拟开通左侧椎动脉和左侧颈内动脉。微导管带微导丝尝试通过左侧椎动脉起始段，无法成功，因此改为开通左侧颈内动脉，7*40mm Wllastent自膨式支架置于左侧颈内动脉窦部病变处病释放，造影颈内动脉血流通畅，颈外动脉血流偏慢，术中推注阿托品2mg，替罗非班微泵5ml/h泵入，多巴胺100mg+间羟胺50mg微泵泵入维持血压。
术后情况
术后即刻影像及患者术后情况：
术毕即刻造影见造影颈内动脉血流通畅，颈外动脉血流偏慢。
术后即刻头颅CT：
未见出血或造影剂外渗。
术后8天CTA+CTP：
左侧缺血半暗带消失，左侧颈内动脉通畅，右侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧椎动脉V1段闭塞。
术后定期随访情况：
术后2天患者神志清楚，言语欠清，右侧肢体肌力5-级，术后12天神志清楚，言语清，右侧肢体肌力5级。
病例总结
01 大动脉粥样硬化性脑梗死是目前亚洲人群发病最高的脑梗死分型，其中颈动脉串联病非常常见。串联病变机制主要包括：
颈动脉近端狭窄血栓形成，并血栓逃逸导致远端栓塞；
心源性栓塞合并颈动脉狭窄；
颈动脉夹层血栓脱落导致近端闭塞并远端栓塞。时间窗内根据指南行静脉溶栓不增加血管内治疗手术出血风险（Front Neurol. 2019;10:206）。
02 颈动脉串联病变开通策略包括顺向开通和逆行开通两种手术方式。顺向开通策略可以优先建立后续取栓通路，减少器械通过难度。同时远端血管闭塞，减少斑块或血栓脱落栓塞远端血管风险，但顺向开通策略无法快速开通远端闭塞血管，缺血脑组织无法快速获得血供，导致梗死面积有进一步扩大风险。逆向开通策略可以快速开通远端闭塞血管，缺血脑组织能够快速得到血供，减小梗死病灶，但逆向开通策越下端通路建立困难，后续开通颈动脉下段时仍有血栓或斑块脱落再次栓塞远端血管可能，导致再次取栓。
03 串联病变急诊支架植入优点在于：干预近端狭窄及不稳定斑块，避免再次原位血栓形成，降低卒中复发风险；更好改善前向血流，增加脑血流灌注，缩小梗死体积；促进颅内血栓自溶。急诊不行支架植入优点在于：降低急诊支架植入后的双抗矛盾，尤其是静脉溶栓后；降低支架内急性血栓形成风险；减少顺向开通时间；降低双抗或术后高灌注导致的颅内出血风险。
04 本病例特点：属于病变侧颈动脉窦部闭塞合并大脑中动脉闭塞的串联病变导致，对侧颈内动脉窦部重度狭窄，优势侧椎动脉近端闭塞，属于复杂病变。从手术过程看属于近端次全闭塞基础上血栓形成并脱落导致远端血管栓塞，难点在于该病例闭塞侧颈外动脉通过椎动脉代偿后循环供血，导致术中需要兼顾颈内动脉和颈外动脉。小球囊扩张后血流无法维持，再次大球囊扩张难以保证不影响颈外动脉血流。
05 该病例治疗中出现神志改变、血压下降、心率变化、呼吸改变，当时考虑后循环血流受影响，但也有可能是颈动脉窦部球囊扩张刺激导致的颈动脉窦反应，从后续患者恢复情况看这种可能性更大。对于复杂血管病变，如何更准确判断患者术中症状及体征变化是否与术前考虑的责任血管有关非常重要。该病例如果术中判断是颈动脉窦反射，就可以更快结束手术，减少后续手术所带来的风险。该病例由于血管病变广泛，侧枝代偿差，因此我们采用逆向开通策略，快速开通远端闭塞血管，使缺血脑组织得到更快血流灌注，能够使患者恢复更良好。
术者简介
戴征
无锡市人民医院
副主任医师，博士在读，无锡市人民医院神经介入组长
中国研究型医院介入神经病学专业委员会经桡动脉介入协作组委员
获省新技术引进奖二等奖一项
发表SCI论文10篇，中华及统计源论文7篇
参与国自然基金面上项目2项。主持无锡市适宜技术3项,无锡市级科研面上项目1项
苏州中天医疗器械科技有限公司是一家致力成为行业领先的血管疾病解决方案提供者的企业。秉着“让血管治疗更简单”的使命，通过持续创新、坚持完全自主生产、不断完善质量体系，真正做到提供国产优质产品。
中天医疗兼具国际视野，和全球血管介入治疗专家与本土精英合作研发，实现“Me better or first in class”的医疗器械创新技术，实现本土化、专业化，努力与世界领先技术看齐，造福更多的血管疾病患者。
西方哲学家洛克说过“知识归根结底由经验而来”，本着实现持续创新的宗旨，与神经介入医师一同论道求知，中天医疗开通《神介种田》系列专栏，在神经介入领域共同耕云种月。《后汉书》有云：“春发其华，秋收其实，有始有极，爱登其质”，在神经介入的沃土上，神介种田，春华秋实。
