2021年8月接诊一例来自甘肃的9岁男性患儿（身高：132cm，体重：26.5kg），主诉：发现颅内占位4年，头晕、头胀1月。患儿4年前偶然发现颅内占位，因无症状，家长顾虑手术风险，未予诊治；1月前出现头晕、头胀，持续不缓解，于当地医院检查发现颅内占位增大，遂来我院就诊。门诊查体示：神清语利，自主体位，生长发育正常，神经系统查体阴性；血清学检查，AFP（-）、HCG（-）；头颅CT示：三室及三室后占位，钙化明显；头部MRI示：三室、松果体区可见不规则团块信号影，大小约32x26x29mm，呈混杂信号，FLAIR呈稍高信号，中度不均匀强化，松果体区占位：生殖细胞瘤？松果体母细胞瘤？（图1-2）。

图1 四年前首诊时，头颅CT显示三室内钙化；头颅MRI显示三室内占位，轻微强化，畸胎瘤可能性大；鉴于无症状，未进一步诊治。

图2 随访四年，患儿出现头晕、头胀症状，复查头部CT/MRI显示，钙化灶明显增大，向松果体区突入，不均匀强化，我院影像报告提示：畸胎瘤？松果体母细胞瘤？

鉴于三室内占位，随访4年，病变进行性增大并出现头晕等症状，手术指征明确。基于病史及影像特征综合判断，9岁男性患儿、肿瘤标记物阴性、三室内钙化灶进行性增大累及松果体区，首先考虑生殖类肿瘤，如畸胎瘤，纯生殖细胞瘤可能性小，其它类肿瘤待除外。完善术前检查，于2021年8月31日全麻并脑干功能监测下行右额开颅经胼胝体-穹窿间入路肿瘤切除术。术中见肿瘤充满第三脑室，色黄质韧、血供中等、内含大块钙化，与三脑室侧壁及中脑顶盖区部分粘连，锐性游离三室各壁，导水管上口充分暴露、清亮脑脊液涌出，瘤体实性，无分隔及囊性变，应用电磁刀分块切除；最后处理肿瘤后极，与大脑大静脉轻微粘连，锐性游离，肿瘤镜下全切，顶盖、中脑、大脑大静脉、内静脉等重要结构保护完好，手术顺利，术中出血约150 ml，输异体红细胞1单位，血浆100 ml，术后安返ICU监护。

图3 术后当晚复查头颅CT及术后一周复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。

术后当晚患儿状态好，神清可语、正确对答、四肢遵嘱活动、双眼上视受限，余神经系统查体阴性。术后当晚CT及术后一周MRI均显示肿瘤切除满意。术后病理回报示：部分切面灰黄褐、质软；部分灰黄、质硬、沙粒感；室管膜瘤（WHOⅡ级），钙化明显。免疫组化：GFAP（+），NeuN（神经元+），CgA（-），Ki-67（5-8%，局灶12%），L1CAM（+），BRAFV600E（-），BRG-1（+），INI-1（+），EMA（+）。基因检测：RELA基因重排。术后经两周康复，双眼上视明显好转，除存在近期记忆减退，余未见新增神经系统阳性体征，KPS评分90分，顺利出院，继续康复及后续治疗。

本例9岁男性，三室内大块钙化，进行性增大累及松果体区，肿瘤标记物阴性，首先考虑成熟畸胎瘤。（儿童颅内畸胎瘤72%位于松果体区，83%伴有钙化^[1]）。但最终病理显示室管膜瘤（II级）有些出人意料。儿童室管膜瘤伴钙化并不罕见（发生率约为27%^[2] ），但就发生部位而言，90%位于颅内，70%发生于后颅窝^{[3, 4]}，90%的幕上室管膜瘤位于大脑实质内，仅10%位于侧脑室或第三脑室，因此，儿童三室内室管膜瘤非常罕见^[5]。

室管膜瘤发病率仅次于儿童脑胶质瘤、髓母细胞瘤，排在儿童颅内肿瘤第三位。室管膜瘤是起源于中枢神经系统脑室壁的恶性肿瘤^[6]，0-14岁儿童中患病率0.26/100000人^[7]，手术是首选治疗，配合各类辅助治疗，5年总生存率（OS）为50-81%，无进展生存率（PFS）为23-69%^[8]。

2021年6月，WHO推出新版中枢神经系统肿瘤分类，较2016旧版分类，室管膜瘤变化较大，取消了间变室管膜瘤这一概念，按照发生部位，分为幕上、后颅窝、脊髓室管膜瘤，均有代表基因相关联，提示预后、靶点，并指导后续治疗^[9-12]。

幕上室管膜瘤：

 1. 幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性型：

在ZFTA融合阳性的幕上室管膜瘤中，ZFTA⁃RELA 融合是幕上室管膜瘤最常见的融合类型（约占72.13%，其中22.73%为CNS WHO 2级、77.27%为CNS WHO 3级），5年总生存率（OS）约为75%，5年的无进展生存率（PFS）约为29%，较YAP1融合阳性患者预后差^[13]。需要注意，新版分类中，RELA融合阳性修改为ZFTA融合阳性，是因为在幕上室管膜瘤中，ZFTA更具有代表性，除与RELA融合外，还可与其他基因融合（如ZFTA-MAML2融合、ZFTA-NCOA1/2融合、ZFTA-MN1融合），因此以ZFTA为代表基因重新命名^[14]。

 2. 幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性型：

YAP1融合阳性发生率较低，约占室管膜瘤3.2%，幕上室管膜瘤10.7%^[13]，5年总生存率（OS）100%，5年无进展生存率（PFS）高达66%，远好于ZFTA-RELA融合的患者^[13]。有报道证实，去除或抑制TEAD结合域可抑制YAP1融合型肿瘤细胞增殖，这将为后续靶点治疗提供重要参考^[15]。

后颅窝室管膜瘤：

1. 后颅窝室管膜瘤A型（PFA）：

PFA组肿瘤组蛋白H3K27三甲基化水平低，预后明显差于PFB组^[16]。PFA 组是后颅窝室管膜瘤最常见类型（80-85%），好发于幼儿（平均年龄：2.5岁），肿瘤多位于小脑半球外侧，呈侵袭性生长，累及侧隐窝及颈静脉孔区。PFA组预后与1q获得、6q缺失直接相关，当1q获得与6q缺失同时存在时，预后最差^{[17, 18]}。有报道，PFA组5 年无进展生存率（PFS）约47%，5年总生存率（OS） 约69%^[11]。

2. 后颅窝室管膜瘤B型（PFB）：

PFB组肿瘤组蛋白H3K27三甲基化水平高，可作为区别PFA与PFB的依据。PFB 组占幕下室管膜瘤15-20%，好发于青少年（平均年龄：20岁），肿瘤沿中线生长，较少向毗邻结构侵袭，手术全切效果佳，预后明显好于PFA组。5年无进展生存率（PFS）约为79%，总生存率（OS）约为95%^[11]；全切后即便未进行放疗，10年无进展生存率（PFS）也达到45.1%，10年总生存率（OS）高达82.3%^[16]。因此，肿瘤基因检测进而分子分型，对判定后颅窝室管膜瘤预后极为重要。

脊髓室管膜瘤：

脊髓室管膜瘤，MYCN扩增型：

MYCN扩增型具有独特的DNA甲基化谱，因此新版分类将其单独列出。肿瘤多位于髓外硬膜下、多囊性、侵袭性生长、常出现软脊膜播散及远隔部位转移，大多属于CNS WHO 3级，预后极差^{[12, 20]}。

除此之外，室管膜瘤还包含黏液乳头状室管膜瘤（好发于脊髓圆锥，CNS WHO 2级^[21]）；室管膜下瘤（CNS WHO 1级，约占5%^[19]）。

需要注意的是，新版分类取消了间变性室管膜瘤这一概念，更多的强调了基因水平的变异。“间变”是在组织病理诊断中根据肿瘤细胞分化特点进行定义，提示恶性程度高。在基因甲基化谱系分析中发现， 有些“间变”肿瘤分子特征偏于良性。因此，根据分子变异进行肿瘤分型时，“间变”一词已不适用，予以取消^[22]。

[1] LIU Z, LV X, WANG W, et al. Imaging characteristics of primary intracranial teratoma [J]. Acta radiologica (Stockholm, Sweden : 1987), 2014, 55(7): 874-81.

[2] MANGALORE S, ARYAN S, PRASAD C, et al. Imaging characteristics of supratentorial ependymomas: Study on a large single institutional cohort with histopathological correlation [J]. Asian journal of neurosurgery, 2015, 10(4): 276-81.

[3] VAIDYA K, SMEE R, WILLIAMS J R. Prognostic factors and treatment options for paediatric ependymomas [J]. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia, 2012, 19(9): 1228-35.

[4] SALAZAR O M. A better understanding of CNS seeding and a brighter outlook for postoperatively irradiated patients with ependymomas [J]. International journal of radiation oncology, biology, physics, 1983, 9(8): 1231-4.

[5] MAKSOUD Y A, HAHN Y S, ENGELHARD H H. Intracranial ependymoma [J]. Neurosurgical focus, 2002, 13(3): e4.

[6] VITANZA N A, PARTAP S. Pediatric Ependymoma [J]. Journal of child neurology, 2016, 31(12): 1354-66.

[7] SCHELLINGER K A, PROPP J M, VILLANO J L, et al. Descriptive epidemiology of primary spinal cord tumors [J]. Journal of neuro-oncology, 2008, 87(2): 173-9.

[8] MERCHANT T E, LI C, XIONG X, et al. Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: a prospective study [J]. The Lancet Oncology, 2009, 10(3): 258-66.

[9] LILLARD J C, VENABLE G T, KHAN N R, et al. Pediatric Supratentorial Ependymoma: Surgical, Clinical, and Molecular Analysis [J]. Neurosurgery, 2019, 85(1): 41-9.

[10] ANDREIUOLO F, VARLET P, TAUZIèDE-ESPARIAT A, et al. Childhood supratentorial ependymomas with YAP1-MAMLD1 fusion: an entity with characteristic clinical, radiological, cytogenetic and histopathological features [J]. Brain pathology (Zurich, Switzerland), 2019, 29(2): 205-16.

[11] WITT H, MACK S C, RYZHOVA M, et al. Delineation of two clinically and molecularly distinct subgroups of posterior fossa ependymoma [J]. Cancer cell, 2011, 20(2): 143-57.

[12] GHASEMI D R, SILL M, OKONECHNIKOV K, et al. MYCN amplification drives an aggressive form of spinal ependymoma [J]. Acta neuropathologica, 2019, 138(6): 1075-89.

[13] PAJTLER K W, WITT H, SILL M, et al. Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups [J]. Cancer cell, 2015, 27(5): 728-43.

[14] PAN HAO Y X-J, LI ZHI-YONG, HUANG GUANG-LONG, QI SONG-TAO. Interpretation on ependymal tumors in the 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System (fifth edition) [J]. Chinese Journal of Contemporary Neurology and Neurosurgery, 2021, 21(9): 809-16.

[15] SZULZEWSKY F, ARORA S, HOELLERBAUER P, et al. Comparison of tumor-associated YAP1 fusions identifies a recurrent set of functions critical for oncogenesis [J]. Genes & development, 2020, 34(15-16): 1051-64.

[16] RAMASWAMY V, HIELSCHER T, MACK S C, et al. Therapeutic Impact of Cytoreductive Surgery and Irradiation of Posterior Fossa Ependymoma in the Molecular Era: A Retrospective Multicohort Analysis [J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2016, 34(21): 2468-77.

[17] KILDAY J P, MITRA B, DOMERG C, et al. Copy number gain of 1q25 predicts poor progression-free survival for pediatric intracranial ependymomas and enables patient risk stratification: a prospective European clinical trial cohort analysis on behalf of the Children's Cancer Leukaemia Group (CCLG), Societe Francaise d'Oncologie Pediatrique (SFOP), and International Society for Pediatric Oncology (SIOP) [J]. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research, 2012, 18(7): 2001-11.

[18] SCHEIL S, BRüDERLEIN S, EICKER M, et al. Low frequency of chromosomal imbalances in anaplastic ependymomas as detected by comparative genomic hybridization [J]. Brain pathology (Zurich, Switzerland), 2001, 11(2): 133-43.

[19] ELLISON D W, ALDAPE K D, CAPPER D, et al. cIMPACT-NOW update 7: advancing the molecular classification of ependymal tumors [J]. Brain pathology (Zurich, Switzerland), 2020, 30(5): 863-6.

[20] RAFFELD M, ABDULLAEV Z, PACK S D, et al. High level MYCN amplification and distinct methylation signature define an aggressive subtype of spinal cord ependymoma [J]. Acta neuropathologica communications, 2020, 8(1): 101.

[21] ABDALLAH A. Spinal Seeding Metastasis of Myxopapillary Ependymoma: Report of Three Pediatric Patients and a Brief Literature Review [J]. Pediatric neurosurgery, 2020, 55(3): 127-40.

[22] BRAT D J, ALDAPE K, COLMAN H, et al. cIMPACT-NOW update 3: recommended diagnostic criteria for "Diffuse astrocytic glioma, IDH-wildtype, with molecular features of glioblastoma, WHO grade IV" [J]. Acta neuropathologica, 2018, 136(5): 805-10.