题目：
大脑中动脉M1段大型动脉瘤的血管内介入治疗
Endovascular treatment for large aneurysm of the proximal (M1) segment of the middle cerebral artery
摘要：
31岁男性，因“头痛1月余”入院，外院头颅MRA检查发现右侧大脑中动脉M1段大型夹层动脉瘤。经完善术前准备后行脑血管造影+血流导向装置结合弹簧圈栓塞治疗。术后6月复查脑血管造影示动脉瘤治愈，载瘤动脉及分支血管通畅。
A 31-year-old male with the chief complaint of "headache for more than 1 month" was admitted to our hospital. MRA performed in another hospital revealed a large dissecting aneurysm at M1 segment of the right MCA. Cerebral angiography and flow diverter-assisted coiling were performed following full preoperative preparation. The six-month postoperative angiogram showed the occlusion of the aneurysm and patency of the parent vessel and branches.
KEY WORDS： large disseting aneurysm; Endovascular treatment; Flow diverter
大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）M1段起自颈内动脉末端，止于MCA上、下干分叉部。M1段动脉瘤约占所有MCA动脉瘤的32%。M1段自颈内动脉发出后依次发出豆纹动脉、早额支及颞支血管，而M1段动脉瘤的难点也在于周围血管分支结构，且这些重要分支血管常发自动脉瘤体或瘤颈处发出，增加了手术难度及并发症风险。
M1段动脉瘤既往主要采用开颅手术治疗方式。随着介入技术的发展，微创血管内介入治疗已成为M1段动脉瘤的重要治疗手段。
对于大型、巨大型M1段动脉瘤而言，血流导向装置可通过逐步改善动脉瘤血流动力学促进动脉瘤的愈合，最大程度保留分支通畅，同时在随访过程中解除占位效应，是目前这一类动脉瘤治疗的首选方法。
病例简介
患者介绍
性别：男性
年龄：31岁
主诉：头痛1月余
病史简介
现病史：患者1月前开始出现阵发性头痛，于当地医院进一步MRI及DSA检查发现“右侧大脑中动脉M1段大型动脉瘤”
既往史：（-）
检查情况
查体：（-）
初步诊断
右侧大脑中动脉M1段大型动脉瘤
术前影像学检查
术前外院头颅MRI
T1 FLAIR
T2
T2 FLAIR
术前外院头颅MRA
术前外院DSA
术前我院动脉瘤管壁成像：动脉瘤体部分血栓化，动脉瘤壁强化伴喷射征
术前我院动脉瘤管壁成像：MRA测量动脉瘤大小2.15×2.04cm
诊断和鉴别诊断
右侧大脑中动脉M1段大型动脉瘤
M1段大型动脉瘤常因CT或是MR上占位效应发现，典型特征为类圆形血管流空影，大部分可伴有瘤体内血栓机化，有明显的占位效应、伴有病灶周围强化和水肿，应与脑肿瘤、海绵状血管瘤等进一步鉴别，头颅MRA、CTA等血管造影检查可提供正确的诊断。
治疗方案
100mg qd 阿司匹林 + 75mg qd 氯吡格雷 5天
血流导向装置置入+弹簧圈栓塞术
8F 长鞘（cordis）
6F Chaperon导引导管
5F Navien中间导管
Transend微导丝
Synchro微导丝
Maskman微导管
Echelon 10微导管
Pipeline血管导向装置 4.25/35
Axium弹簧圈 22/50、18/40
治疗过程
正侧位造影，可见明显喷射征（DSA）
压颈示前交通开放（DSA）
测量动脉瘤大小：18.87×16.06mm；M1段起始段直径：2.97mm，远端2.52mm，下干直径1.99mm（DSA）
选取工作角度（DSA）
Marksman微导管超选至下干远端，中间导管进入动脉瘤体，接近动脉瘤流出道开口
术中FD输送困难，中间导管送入动脉瘤内提供了更好的支撑，使得Pipeline 4.25/35支架顺利到位。通过微导管与中间导管配合，定位支架，缓慢释放支架，保证支架远端定位准确，打开充分
支架半释放至近端瘤颈口，超选弹簧圈微导管进入瘤体内，填入Axium 22/50弹簧圈，然后完全释放支架，支架微导管跟进至支架头端回收推送杆，造影示动脉瘤内明显造影剂滞留
填入Axium 18/40弹簧圈1枚，J型导丝配合微导管按摩支架，使支架充分贴壁
术后即刻工作角度造影示动脉瘤内造影剂滞留，豆纹动脉等分支血管通畅
最终弹簧圈及密网支架形态
Xper-CT：术后CT未见出血
术后情况
< 3月：100mg qd 阿司匹林 + 75mg qd 氯吡格雷
> 3月：100mg qd 阿司匹林
甲泼尼龙 4mg qd，服用一个月
术后随访
术后3天头颅MR管壁随访：动脉瘤体内快速血栓化
术后3天头颅MR管壁随访：动脉瘤体大部不显影
术后1月头颅MRA随访：动脉瘤体完全血栓化
术后1月头颅MRA随访：载瘤动脉通畅，瘤体进一步缩小
术后3月头颅MRA随访：载瘤动脉通畅，瘤体不显影
术后3月头颅MRA随访：动脉瘤体完全血栓化
术后6月DSA随访：动脉瘤治愈，支架近端轻度内膜增生，MCA上干、大脑前动脉A1段、豆纹动脉分支开口轻度狭窄，血流通畅
讨论
1、FD是颅内大型、巨大型动脉瘤治疗的首选方法，其通过对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。
2、FD对于大脑中动脉动脉瘤的治疗目前仍存在挑战，与传统支架辅助弹簧圈栓塞相比，FD治疗大脑中动脉动脉瘤虽然具有较高的完全及近全闭塞率，但治疗相关性并发症的发生率相对较高；覆盖分支血管的闭塞率较高。因此，术中应仔细评估分支闭塞风险，合理选择治疗策略。
3、术后迟发性出血认为是FD治疗大型动脉瘤的重要并发症之一，目前研究表明，窄颈、瘤壁强化、伴有喷射征是动脉瘤术后迟发性出血分独立危险因素。术前磁共振管壁成像能够帮助术者在术前充分评估动脉瘤破裂风险，对于制定治疗策略具有一定指导性作用。
4、FD治疗大型动脉瘤一般不需要使用弹簧圈栓塞动脉瘤体，但对于术前、术中评估认为术后迟发性出血风险较高患者，需使用弹簧圈进行栓塞动脉瘤体，以促进动脉瘤尽快血栓化，降低出血风险。
本例动脉瘤累及几乎整个M1段，FD远端需放入分叉以远分支内，近端位于颈内动脉，覆盖大脑前动脉，术中应充分评估侧枝代偿，评估缺血风险。
术中FD输送困难，使用中间导管跨越瘤体接近流出道，与支架微导管配合使得支架能够顺利到位、准确定位、充分打开并良好贴壁。
本例动脉瘤累及ICA末端至M1分叉部，瘤体较大，FD尺寸的选择，应根据近端载瘤动脉血管直径，并且充分考虑锚定及延长性，选择偏大偏长的FD。
本例患者动脉瘤体较大，管壁示瘤壁强化，伴喷射征，术中疏松填塞大尺寸弹簧圈促进动脉瘤体血栓化，降低迟发性出血风险，同时保证分支通畅。
大脑中动脉M1段巨大动脉瘤多涉及豆纹动脉等重要分支，无论手术治疗或介入治疗均面临较高的缺血事件风险。
FD植入已成为大型、巨大型颅内动脉瘤的首选治疗方式，对于伴有喷射征、瘤壁薄弱强化动脉瘤，结合弹簧圈栓塞能够降低术后迟发性出血的风险。
M1段大型夹层动脉瘤行FD植入治疗时，多需覆盖大脑中动脉分支及同侧大脑前动脉，应充分评估侧枝代偿，评估缺血事件风险。
参考文献：
点评专家简介
刘建民
海军军医大学附属长海医院
主任医师，教授，博导
脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长
国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长
国家卒中中心管理专家委员会副主任
中国卒中专科联盟副主席
国家“百万减残工程”南方办公室主任
中国医师协会介入医师分会副会长
中国医师协会神经外科医师分会常务委员
中华医学会神经外科分会常务委员
全军神经外科专业委员会副主任委员
世界神经介入大会（WLNC）执委
2011世界颅内支架大会（ICS）主席
2016/2021 WLNC主席
东亚神经介入大会（EACoN）主席
脑医汇-神介资讯主编
术者简介
黄清海
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心主任医师，教授，博士生导师
中华医学会神经外科分会介入学组副组长
中国医师协会介入医师分会全国委员
上海医学会脑卒中分会副主任委员
《中国脑血管病杂志》副主编
国家十三五重点研发项目负责人，主持国家自然科学基金项目5项
段国礼
海军军医大学附属长海医院
脑血管病中心主治医师，讲师，博士
主持国家自然科学基金、上海市卫健委科研课题、长海医院教改课题各1项。发表研究论著20余篇，其中第一作者发表SCI论著10篇，1篇入选SCI封面文章，2篇入选国家卫健委“脑卒中防治百篇优秀论文”
获批实用新型专利7项，申请发明专利3项。European Radiology、World Neurosurgery等杂志审稿人。参与撰写多部临床指南、共识，参编专著4部
