引言
大脑中动脉动脉瘤的发病率约占颅内动脉瘤的20％，其中M1分叉部动脉瘤约占大脑中动脉动脉瘤的78％，甚至更高；大脑中动脉供应大脑的主要功能区，一旦此处动脉瘤破裂出血，常引发严重的神经功能障碍。
病例摘要
患者：男性，58岁
主诉：检查发现颅内动脉瘤11天。
现病史：患者2022-01-01因头昏，伴右侧额纹消失、右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，服用阿司匹林治疗。头颅DSA检查提示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。
既往史：高血压8年，口服苯磺酸氨氯地平+替米沙坦治疗。
查体情况：无肢体抽搐，无意识障碍。
术前影像
颅脑DSA
临床诊断：右侧大脑中动脉M1分叉部宽颈动脉瘤
瘤体大小：5.04*4.56mm。
术前讨论
患者动脉瘤位于大脑中动脉M1分叉部，瘤颈累及M2段上干支和下干支；动脉瘤表面存在多处小的不规则凸起，破裂出血的风险相对较高，且有症状表现，需要手术干预。
对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，其位置相对表浅，在治疗时，可选择开颅夹闭或介入治疗。动脉瘤所累及分支血管几乎自瘤壁发出，根据2021年未破裂动脉瘤诊疗指南，优选开颅夹闭；但由于患者发生脑梗后，近期一直服用阿司匹林，不宜行开颅手术，遂选择介入治疗，支架辅助弹簧圈栓塞。
瘤颈较宽，单一支架并不能完全覆盖瘤颈，填圈时有脱圈风险且达不到最佳治愈目的；为充分保护瘤颈及分支血管使手术顺利进行，行“Y”型支架植入，辅助弹簧圈栓塞。
选择具有较高金属覆盖率且没有无效工作端的LEO+Baby编织型支架，能为术者提供更多的操作空间，更好完成支架近端定位；同时其高的金属覆盖率可降低复发可能。
支架放置如图所示：
上干支血管成角较锐，且相对下干支更粗，更直，适合放置相对较长的支架，以方便覆盖更多瘤颈。下干支偏细，且迂曲的远端不利于支架释放，适合短支架，便于打开和保护瘤颈。
手术策略
术前抗栓方案：术前3天开始口服氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg。
手术方案：两条LEO+Baby支架做“Y型”辅助弹簧圈栓塞。
手术步骤
1、以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，造影后选取工作位并建立路径图。
2、考虑到大脑中动脉相对较细，采用双系统操作。将支架微导管及弹簧圈微导管分别超选到位。
3、第一条支架全放，微导管穿支架网孔半释放另一条支架后填圈。
01
支架微导管优先超选成角相对较锐的上干支血管进行支架释放，以便于后续穿网孔释放另一条支架。
02
全释放上干支支架，覆盖部分瘤颈。
03
微导管穿支架网孔，上干支释放的支架，在转弯处LEO支架滑动单元格设计的特点使外侧弯网孔相对更大，有利于穿网孔操作。
04
第二枚支架半释放至覆盖剩余部分瘤颈，为填圈做准备。
05
首枚置入4*8-3D弹簧圈。
06
再一次置入3*6-3D、2.5*4-2D、2*2-2D两条、1.5*2-2D弹簧圈完成栓塞。
术后影像
术后工作位手推造影、术后正位造影。
术后工作位手推造影
术后正位造影
术后造影显示动脉瘤致密栓塞，各分支血管血流通畅。
术后侧位造影
术后三维造影
术后CT及双容积成像显示支架头端完全覆盖动脉瘤瘤颈，支架远近端未出现打开不良。
术中器械
支架：LEO+Baby支架2.5*25mm、2.5*18mm
弹簧圈：4*8-3D、3*6-3D、2.5*4-2D、2*2-2D两条、1.5*2-2D
微导管：0.017英寸弹簧圈微导管2条
微导丝：Synchro14
导引导管：6F
术中及术后抗栓方案管理
术中：支架释放前后团注欣维宁各10ml，并6ml/h泵注维持至术后双抗起效重叠6小时。
术后：常规双抗100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷管理3-6个月。
术后患者恢复良好出院，无明显神经系统症状。
术者个人体会
1、使用LEO支架，在微导管穿支架网孔时，导丝走远能尽量使其处于网孔中央，跟微导管，进行穿孔；若不能顺利通过，则微导管施加一定压力改变网孔大小后，回撤微导管平衡张力，重新穿网孔操作；
2、大脑中动脉M1分叉部动脉瘤做Y型支架治疗时，第二条支架尽可能选择短一些，避免支架之间重叠较多，引起M1段穿支血管血栓事件；
3、在分叉部超选较锐的血管转弯时，为方便超选过弯，对微导丝塑型要求较高，尽量塑“猪尾状”；
4、LEO+Baby支架具有较好的支撑性和顺应性，能更好地贴壁，并可通过张力改变支架形态，有利于做“Y型”或“T型”等技术；
5、使用编织支架做Y型技术，使用前后需要进行积极抗栓。
专家介绍
朱刚
陆军军医大学第一附属医院（西南医院）
副主任，教授，主任医师，博士生导师
中国研究型医院学会脑血管病专家委员会副主任委员
重庆市医师协会神经介入学会会长
重庆医学会神经外科专委会副主任委员
中华医学会神经外科分会介入学组委员
中国医师协会神经外科分会介入专家委员会委员
承担国家“973”项目子课题、国家自然科学基金及重庆市自然科学基金重点课题等各级科研项目10项。以第一完成人获教育部科技进步一等奖（2014）、重庆市科技进步一等奖（2016）和中华医学科技进步二等奖（2018）各1项；参与获得国家科技进步二等奖；主编及参编专著10部，发表论文120余篇，其中SCI收录61篇，培养博士后/博士研究生10名，硕士21名
从事神经外科临床与科研工作30余年，颅脑创伤及脑血管病诊疗领域专家，连续四年入选中国名医百强专家。获重庆市2021年度“名家名师”称号
擅长颅内动脉瘤、颅内血管畸形、缺血性脑血管病、颈动脉海绵窦瘘等脑/脊髓血管病变的微创外科手术及介入治疗
缪洪平
陆军军医大学第一附属医院（西南医院）
教授，副主任医师，重庆市神经介入学会委员
从事脑血管疾病介入治疗十六年；主要擅长脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉瘘的介入及手术治疗，在朱刚主任的指导下，年颅内介入手术量500台左右；在国内外期刊发表文章30余篇，参编书籍一部，主持省部级课题一项，参与课题获得教育部科技进步一等奖一项
