2022年5月13日，“美E卒中 北国之声”——第四期如期于线上成功举行。本次大会由河北医科大学第三医院张品元教授、延安大学咸阳医院宋波教授、大连市中心医院李迪教授和首都医科大学附属北京天坛医院孙瑄教授担任大会主持，特邀来自郑州市中心医院王海波教授、盱眙县人民医院朱发勇教授、天水市第一人民医院马国平教授、松原吉林油田医院鞠东升教授、丹东市中心医院姜永宁教授、连云港市第一人民医院孙勇教授、新疆医科大学附属中医医院梁文宝教授、山西县心血管病医院成涛教授、邯郸市中心医院赵军苍教授和天津医科大学第二医院马振健教授担任授课专家，针对取栓主题进行热烈的探讨。
上半场
延安大学咸阳医院 宋波教授和河北医科大学第三医院 张品元教授开场致辞：
两位教授表示非常荣幸邀请到在神经介入领域经验丰富的各位同道针对急诊取栓进行研讨，自从取栓技术出现以来，美敦力公司在卒中取栓领域中发挥着至关重要的作用，感谢美敦力公司为大家提供的优秀学习平台。相信此次学术交流会议能够为各位参会人员带来宝贵的临床经验。
ICA大负荷血栓SolitAct开通经验分享
郑州市中心医院 王海波教授
延安大学咸阳医院 宋波教授：
谢谢王教授为大家带来的精彩病例分享。针对大负荷血栓，在我们中心，会先用大口径抽吸导管先行抽吸取栓，随后针对远端的闭塞采取SWIM技术开通，开通效果是令人满意的。
前循环闭塞伴大负荷血栓的取栓分享
盱眙县人民医院 朱发勇教授
延安大学咸阳医院 宋波教授：
谢谢朱教授为大家带来的大负荷前循环闭塞取栓的精彩病例。针对大负荷血栓我们还是首选抽吸取栓，远端分支可采取支架取栓。具体的手术方式选择还是要取决于时间窗以及风险-获益比等方面的综合评估，在减少并发症风险的同时提高血管再通效率。
河北医科大学第三医院 张品元教授：
总体来讲，该患者为一例典型的大核心大半暗带的梗死病例，朱教授术中采用React™ 68远端通路导管行抽吸的策略是正确的，也体现了React™ 68远端通路导管所具备的优势。这里有一点个人建议：首先，对于该例患者，若考虑栓塞性病变可能性大，在血栓负荷量这么大的情况下，不建议在颈内动脉起始部抽吸取出少部分血栓以后就考虑先去开通远端，这样的顺序有造成二次栓塞的可能性，而这也可能是后面所观察到的颈内动脉再次闭塞的原因；第二，对于这一类大负荷血栓，溶栓效果是比较差的，我建议跨过溶栓直接行取栓治疗；第三，对于大脑前动脉/大脑中动脉远端分支进行取栓要谨慎，在支架选择上一定要注意尺寸，要考虑血管的解剖结构，避免支架打开回撤过程中造成血管损伤破裂出血；最后，对于血栓负荷量大的栓塞性卒中，在取栓过程中，当血栓没有完全取完时，应该避免频繁进行高压造影，这样容易加速血栓向远端逃逸。
前后循环取栓各一例
天水市第一人民医院 马国平教授
马国平教授首先为大家分享了1例使用SolitAct产品组合（Solitaire™ FR 6×30mm颅内取栓支架及React™ 68远端通路导管）进行取栓的右侧颈内动脉闭塞病例，该患者为72岁男性患者，考虑为颈内动脉C段狭窄基础上斑块破裂导致远端栓塞的串联型闭塞病变，采取开通近端-处理远端-观察-处理近端的手术方式，血管开通后与颈内动脉起始部置入支架一枚，术后CT随访提示出血性转化，小剂量替罗非班治疗安全有效。随后，马教授为大家分享了另1例左侧椎动脉V3段闭塞及基底动脉中远端闭塞的后循环串联病变病例的救治过程，考虑该患者心源性栓塞可能性大，血栓负荷量大，首选单纯抽吸技术开通闭塞主干，随后支架取栓联合抽吸取栓开通远端闭塞血管。器械同样选择SolitAct产品组合（React™ 68远端通路导管及Solitaire™ Platinum 4×40mm颅内取栓支架），取栓效果良好。在回顾这两例患者救治过程的同时马教授也分析了手术中存在的不足以及需要改善的细节，相信能为参会的各位同道带来一些启发。
河北医科大学第三医院 张品元教授：这2例患者都是具有代表性的病例，想问马主任一个问题：针对前循环串联病变，您是倾向于选择顺行开通，还是逆行开通呢？
天水市第一人民医院 马国平教授：
在我们中心，对前循环串联病变还是倾向于选择逆行开通，先开通远端闭塞以后再针对近端病变进行处理。
河北医科大学第三医院 张品元教授：
对于前循环串联病变，究竟是选择顺行开通还是选择逆行开通一直以来都是存在争议的，宣武医院单中心经验提示两种开通方式之间的预后是相似的，具体选择可由术者根据患者具体情况进行判断。有部分术者倾向于选择逆行开通，因为其可尽快恢复颅内前向血流。
后循环进展性卒中血管再通一例
松原吉林油田医院 鞠东升教授
基底动脉闭塞约占颅内大血管闭塞所致缺血性卒中的10%，其致死率和致残率高。鞠东升教授在回顾了围绕基底动脉闭塞开展的大型临床试验（如BASILAR、BASICS研究及BAOCHE等）结果的基础上指出：血管内治疗组血管再通率高于药物治疗组，使用Solitaire™ 颅内取栓支架对发病时间在6-24小时时间窗内的急性基底动脉闭塞患者进行机械取栓能够显著改善卒中患者的预后。随后，鞠教授分享了其所在中心所救治的1例68岁男性基底动脉闭塞病例，该患者为典型的后循环进展性卒中病例，治疗策略选择通过血管内治疗开通闭塞血管，选择Solitaire™ FR 6×30mm颅内取栓支架进行取栓，成功实现血管再通，患者预后良好。最后，鞠教授针对后循环取栓的时间窗问题进行了相关讨论及总结。
河北医科大学第三医院 张品元教授：
目前国际上对于后循环闭塞的最佳治疗策略仍未达到共识，缺乏高质量RCT研究的循证医学支持。鞠教授分享的这一例基底动脉闭塞患者的救治非常有意义，救治过程中的仔细评估及治疗策略上的谨慎合理的选择都值得大家学习。最后，我总结一句：对于后循环卒中病例，大家选择进行血管内治疗时一定要谨慎，尤其是当Willis环开放及侧支循环代偿良好时，一定要进行仔细评估。
基底动脉ICAS病变桥接取栓病例分享
丹东市中心医院 姜永宁教授
姜永宁教授通过结合病例的形式回顾了后循环卒中的特点以及后循环卒中诊治的相关指南推荐。在讲座中，姜教授向大家展示了2例基底动脉ICAS病变桥接取栓病例的救治过程：2例患者均为基底动脉近端闭塞，均考虑为大动脉粥样硬化型血管狭窄伴原位血栓形成，发病时间均在4.5小时内，予以静脉溶栓后桥接机械取栓治疗，采用支架取栓时选择Solitaire™ FR颅内取栓支架效果良好，最终患者预后令人满意。最后，姜教授在总结了后循环卒中取栓相关大型RCT研究结果的基础上指出：对于后循环卒中取栓，BAOCHE研究结果（点击查看）令人振奋，使用Solitaire™ 颅内取栓支架进行机械取栓可以改善后循环卒中患者的预后，期待更多高质量RCT研究证据的涌现。
河北医科大学第三医院 张品元教授：
目前针对后循环ICAS-LVO，按天坛医院的经验是建议先进行一次取栓，对斑块进行一次表面清理，然后再视情况决定是否行球囊扩张及支架植入。原则上应该按照梯度处理，能球囊扩张的就尽量避免支架植入，取栓后情况稳定能避免球囊扩张及支架植入就尽量避免，避免对斑块的进一步干扰。
延安大学咸阳医院 宋波教授：
在我们中心，对于后循环ICAS-LVO，我们会选择先尝试一次抽吸取栓，随后视情况决定后续治疗策略，可继续球囊扩张后用中间导管进行一次穿梭，对斑块表面进行清理，尽量避免一期支架植入，避免支架导致斑块破裂脱落至远端。
河北医科大学第三医院 张品元教授：
后循环ICAS-LVO病变若选择抽吸，则大腔的React™ 68/71远端通路导管具有非常大的优势，其在后循环中控制前向血流及对大负荷血栓进行减容方面发挥良好。此外，在国内，ICAS发病率较高，以支架取栓结合抽吸取栓的SWIM技术可能是比较适合中国国情的策略。选取用于支架取栓的支架时，由美敦力公司提供的Solitaire™ 颅内取栓支架具有多种选择，可根据不同的血管及血栓特征进行合适选择，大大提高了取栓的成功率；选取用于抽吸取栓的中间导管时，选取大口径、头端稳及高到位的React™ 68/71远端通路导管也能提高血管再通的效率。
观众提问
问题1. 大脑前动脉闭塞如何选择开通技术，是支架取栓还是靠溶栓，请问主任有何经验？
宋波教授：在我们中心，若A1段发育比较好，比较平直，血栓可以卡在A1的拐弯处，则可以选择进行抽吸取栓；若A2以远的小血管，早期我们以溶栓为主，后期我们发现也可以通过合理选择尺寸较小的支架进行支架取栓，结合我们经验，我们建议对A2/A3段尽量选择支架取栓。
王海波教授：同意宋波教授的观点，我们也尝试过在A2段用支架取栓，采取半释放技术进行取栓时效果是可以的。在手术过程中要谨慎，回拉支架时要注意避免损伤血管。
问题2. 请教各位主任，对于颈内动脉闭塞，如何识别是否是栓塞、ICAS或夹层？
王海波教授：结合患者的临床病史、疾病发生发展的特点以及造影结果进行综合评估判断，ICAS病变与栓塞性病变之间的差异还是比较显著的，要在术前进行充分的评估，根据评估结果决定适宜的治疗策略。
问题3. 前循环很多心源性栓塞，抽吸难度比较大，我们中心一般抽一次不通就上支架了，您如何看待这个问题？
张品元教授：赞成这种看法，在中国的大部分老年患者中，血管条件较差，在大负荷血栓的情况下，抽吸取栓相对而言是比较困难的，采取支架取栓联合抽吸取栓可能可以获得一个比较好的结果。
问题4. 后循环基底动脉中下、V1/V4高发ICAS，这部分闭塞可以直接借鉴作为首发技术选择的参考吗？
宋波教授：如果是ICAS闭塞病变，我们中心倾向于用中间导管先进行一次抽吸取栓，然后球囊扩张，随后再进行一次穿梭，尽量避免置入支架。
张品元教授：对于颅内ICAS病变，是首选支架取栓还是首选抽吸取栓这个问题。我认为要考虑血栓负荷量以及血管条件：在血栓负荷量大及血管条件差的情况下抽吸取栓成功率不高，此时考虑先进行支架取栓可能比较合适，尤其是结合口径比较大的React™ 68/71远端通路导管进行抽吸，这样可能成功率比较高；对于一些血栓负荷量比较小的ICAS病变，球囊扩张或者抽吸取栓可能就足够了，所以我认为要具体情况具体分析。
问题5. 近期BAOCHE研究和ATTENTION研究有新的结果，您如何看待后循环患者筛查、是否取栓和支架的使用？
张品元教授：越来越多的RCT研究结果表明：在适宜的时间窗内，对后循环卒中患者而言，机械取栓比血管内治疗效果好。对于支架的选择，要根据具体情况进行判断，根据血栓负荷量、血管条件等因素进行综合评估。
下半场
大连市中心医院 李迪教授和首都医科大学附属北京天坛医院孙瑄 教授开场致辞：
两位教授均表示，感谢美敦力为参会的各位提供的线上学习平台，在上半场的学术交流中，气氛非常热烈，我们也非常期待下半场的汇报继续为大家带来更多的精彩内容。
Solitaire™ 颅内取栓支架结合React™ 远端通路导管取栓病例分享
连云港市第一人民医院 孙勇教授
首先，孙勇教授为大家分享了2例通过SolitAct产品组合（Solitaire™ FR颅内取栓支架+React™ 68远端通路导管）进行机械取栓的病例：第1例患者为右侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞的52岁男性患者，通过React™ 68远端通路导管及Solitaire™ FR 6×30mm颅内取栓支架结合进行SWIM技术取栓，随后通过React™ 68远端通路导管对逃逸至大脑中动脉分叉部的血栓进行成功抽吸，患者预后良好；第2例患者为右侧大脑中动脉闭塞的52岁男性患者，结合React™ 68远端通路导管及Solitaire™ FR 6×30mm颅内取栓支架进行SWIM技术取栓，患者预后良好。结合这两例病例的救治过程，孙教授总结指出：React™ 68远端通路导管通过性好，尤其适用于迂曲血管，便于SWIM取栓，单独用于单纯抽吸取栓时其大口径也具有显著优势。
首都医科大学附属北京天坛医院 孙瑄教授：
感谢孙教授给我们带来的病例分享，我有个几个小问题咨询一下孙教授：
第一，看您这两个病例在术中都发生了再次栓塞的现象，您有考虑过如何做能避免这种情况的发生吗？
第二，React™ 68远端通路导管的抽吸力、通过力都是非常不错的，和其他微导管也都适配，在远端微导管未到位的情况下，请问孙教授你们会采取什么近端支撑措施从而改善React™ 68远端通路导管的远端到位呢？
第三，SWIM技术可分为A类和B类，在考虑选取SWIM技术来做的时候，您觉得哪种类型的SWIM技术会更好呢？
连云港市第一人民医院 孙勇教授：
首先，关于如何减少术中血栓逃逸的问题，可以采取近端保护策略（比如球囊导管的使用），将取栓支架放的稍微远一点，以及在抽拉结合时让中间导管尽可能靠近血栓。其次，中间导管的近端支撑，常规我们会选用8F导引导管，在特别迂曲的血管中我们则可以选择NeuronMax。第三个问题，SWIM技术是适合我国国情的主流取栓技术，在不同疾病条件下都可以发挥其作用，从个人经验角度来讲，我比较倾向于使用钳夹技术。
后循环取栓的现况和展望
新疆医科大学附属中医医院 梁文宝教授
大连市中心医院 李迪教授：
感谢梁教授对后循环卒中相关临床研究的回顾与总结，病例分享也非常的典型与精彩，相信能为大家带来一些启发与思考。
Solitaire™ Platinum颅内取栓支架应对复杂病变
大连市中心医院 李迪教授：
成教授对SWIM技术的优点及操作中的细节总结的非常到位，在此我有一个小问题咨询一下成教授：在您分享的第1例患者中，在病因诊断时你是如何围绕大动脉炎进行思考的呢？
山西县心血管病医院 成涛教授：
其实，这一例患者的病因我更倾向于怀疑是由药物所引起的多发性的动脉内的血栓形成，尽管胸腹部CT等影像学检查结果提示内膜存在环形增厚等，但患者的炎症指标并不高，个人认为该患者此次卒中的病因不是由于大动脉炎所引起的。
中间导管在急诊取栓中的应用体会
邯郸市中心医院 赵军苍教授
首都医科大学附属北京天坛医院 孙瑄教授：
机械取栓是颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中的标准治疗方法，机械取栓方法包括直接抽吸取栓、支架取栓以及支架取栓联合抽吸取栓。器械的进步使得直接抽吸取栓的血管再通成功率得到了进一步的提高，与支架取栓效果相当。在选择具体的取栓策略时要根据病人的具体情况进行个体化的选择。个人认为，目前React™ 68/71远端通路导管用于抽吸取栓具备非常明显的优势，其与支架取栓配合在一起也能大大扩展其在急性取栓领域中的应用范围。
抽吸先行，栓塞病变快速开通
天津医科大学第二医院 马振健教授
首都医科大学附属北京天坛医院 孙瑄教授：
首先，感谢马教授的精彩病例分享，总结也非常有意义。在这里想提两个问题：首先，后循环血管管径相对不是特别大，您在后循环中使用BGC是出于什么考虑呢？其次，对后循环抽吸，在贵中心抽吸取栓实现一次再通的概率高吗？
天津医科大学第二医院 马振健教授：
针对第一个问题：根据患者术前检查评估，该患者血栓负荷量大，基底动脉尖未闭塞，为了减少血栓远端逃逸至基底动脉尖部，因此考虑使用了BGC。第二个问题，其实后循环栓塞是抽吸取栓非常好的适应证，在后循环甚至可以通过React™ 68/71远端通路导管实现裸奔到位，在后循环使用具有优良性能的React™ 68/71远端通路导管能够更进一步提高抽吸取栓的成功率。在我们中心，除开血管条件特别差的患者，栓塞性病变实现抽吸一把再通的概率还是挺高的。
大连市中心医院 李迪教授：
抽吸取栓的成功率和血管与抽吸导管之间的成角有非常大的关系，在后循环中像基底动脉这种非常平直的血管，抽吸取栓的效果是非常不错的。在前循环，当血管非常迂曲时，可能抽吸取栓的效果就会打部分折扣了，需要仔细评估患者。
首都医科大学附属北京天坛医院 孙瑄教授：
对于后循环ICAS-LVO病变，大家会选择抽吸取栓吗？会选择什么样的策略进行抽吸呢？
大连市中心医院 李迪教授：
后循环ICAS-LVO病变的处理非常复杂，没有一个统一的处理原则。部分术者认为ICAS病变血栓量不大，因此可能直接采取球囊扩张而不进行取栓，但个人经验认为还是应该对血栓进行清理，因此可以先抽吸一把，但是也要注意单纯抽吸可能不足以解决所有的ICAS病变，此时我们会倾向于选择抽拉结合的方式进行血栓清理。
首都医科大学附属北京天坛医院 孙瑄教授：
ICAS病变基础上的血管闭塞分为几种情况：一种是自身重度狭窄基础上形成的原位血栓，一种是斑块破裂脱落至远端形成的串联病变，还有一种是狭窄导致的远端血流缓慢从而在远端形成新生血栓。对于后两种情况，大家会不会将抽吸导管越过ICAS到远端进行抽吸呢？抽吸导管能跟进的情况下，是在远端进行抽吸，还是进行抽拉呢？
邯郸市中心医院 赵军苍教授：
对于ICAS病变，如果抽吸导管能越过狭窄的话，我们还是习惯于抽拉结合取一把的；如果越不过狭窄，也会选择支架取栓取一把，随后再去处理狭窄病变。支架取栓时采取半释放技术能减少对血管的损伤，也可以减少对穿支血管的损伤。个人认为，不进行支架取栓而直接进行球囊扩张反而更容易损伤穿支血管。
观众提问
问题1. 抽吸导管管腔都尽量选大的，还需要考虑其他哪些因素呢？
赵军苍教授：抽吸导管的管腔不是说一定要选大的，要根据造影情况进行判断：根据血管的迂曲程度以及病变是位于大血管还是小血管等综合考虑，选择与病变血管管腔匹配的抽吸导管，要考虑其通过性。
孙瑄教授：同意赵教授的观点，要选择与目标血管管腔匹配的抽吸导管，在形成良好真空抽吸力的同时避免产生夹层等并发症。
问题2. 想请教下各位老师，抽吸技术尝试一次不通，是要上支架还是继续尝试几次？
李迪教授：需要术前对血栓负荷进行预判，根据患者病史、发病特点以及影像学特点等进行综合评估，对于判断存在大负荷血栓的患者，一次抽吸很难再通，一般会尝试抽吸1到2次。若抽吸导管第一次已经高到位了，抽吸一次不再通的话就转为SWIM技术。
孙瑄教授：若血栓刚好在分叉处或转角处，抽吸的时候很难形成真空腔，这种情况下一次不通的话可能就需要抽吸取栓联合支架取栓了。
问题3. 对于ICAS病变，什么情况要用支架，还是初步判断是ICAS直接用支架？
孙瑄教授：术前可以通过病史、发病特点、闭塞部位、影像学特点等对病变进行一个预判。对于ICAS病变，首先还是要微导管通过，微导管通过困难的话可选择较小的微导管通过，然后尝试用小的球囊先进行扩张；若普通的取栓支架的导管就能通过的话，又考虑是ICAS病变，则可展开取栓支架协助判断，这个时候全程显影的支架（如Solitaire™ Platinum颅内取栓支架等）在狭窄的部位能看到局部的支架的充盈或缺损的影像，或狭窄处支架显影的变窄。此时，用支架先进行一次拉栓对血栓进行清理，随后再判断后续的治疗策略是合理的。
问题4. 如何看待支架的显影性和支架与血栓交互的影像征？
孙勇教授：显影点能帮助术者判断支架的有效工作长度的位置和判断支架展开的程度，有助于判断是血栓还是狭窄。新一代的Solitaire™ Platinum颅内取栓支架是具有全程显影点的，有助于提高取栓成功率。
问题5. 我们医院基底动脉闭塞直接抽，可以开通但预后不太好，现在不敢做了，从技术上有什么提升的办法么？还是这种情况是正常的。
梁文宝教授：这种情况属于无效再通，与前循环相比，无效再通在基底动脉闭塞中更为常见，因为前循环的侧支代偿比后循环要好。术前仔细进行评估，根据术前MRI影像学结果评估是否已经存在大的脑干梗死灶，以此来预判患者的预后。此外，时间就是大脑，越早开通越好。
问题6. 使用Guiding通过ICA狭窄部有没有挤下斑块的风险？如果发生了要怎么补救？
成涛教授：从个人经验来讲，我觉得要看狭窄的程度，狭窄程度不算太厉害的话，使用同轴技术通过的话相对风险是较低的；如果狭窄特别厉害甚至已经闭塞的话，建议先微导丝微导管确认远端血栓负荷量，然后再选择后续治疗策略：当血栓负荷量小即原味狭窄血栓形成闭塞的时候，此时若位置较高就用支架取栓拉一把，若位置不高就用球囊扩一扩。当然，一旦发生斑块脱落的话，建议采取逆行方法进行开通处理。
李迪教授：同意成涛教授的看法。其实关于颈内动脉串联病变，究竟是先处理近端还是先处理远端，到目前为止还是存在争议的。先处理近端的话，斑块脱落风险就没必要担心了，也可以参考远端的闭塞部位，当远端闭塞在颈内动脉末端以下的话，也不用太担心之前开通的血管进一步栓塞。
总结
首都医科大学附属北京天坛医院孙瑄教授与大连市中心医院李迪教授总结提到：本次线上学术交流会议非常成功，通过各位讲者的经验分享，增加了我们对各种手术技术及各种介入器械的认识，有启发性的话题及病例给众多参会的医务工作者提供了宝贵的学习机会，相信参会的各位都能从本次会议中受益匪浅。特别感谢美敦力提供的线上学习交流平台，也希望后面能有更多这样的学习机会。
线上学术会议的成功举行令人开心与振奋，各位专家们为全国各地的同道们呈现了非常精彩的学术盛宴，相信该系列的线上学术活动能让活跃在全国各地的医务工作者获益，最终造福于社会与人民。
直播间链接：
https://wx.vzan.com/live/page/96EDAD53047C3AD5CC623BB39042B507?topicid=240249447
点击观看精彩录播
特别说明：本页面所包含的文章、视频、直播以及通过此内容使用或链接到的任何第三方的全部文字、图片和音、视频均仅代表讲者本人或者该第三方的内容和观点，与美敦力公司的立场无关。本页面所载的内容、信息、评论仅供参考。如果您是一位医疗卫生专业人士，您应该通过您自己的专业判断来评估本页面所提供的所有信息。我们也建议在作出任何评价或治疗决定前请咨询其他专业人士并查阅其他参考资料。如任何个人或其他媒体、网站欲转载使用本页面所载文章、视频、直播以及通过本页面使用或连接到的任何第三方的任何文字、图片或音、视频的，请与著作权人联系，并自负法律责任。
