2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会发布了新版自发性脑出血/出血脑卒中治疗指南，引起中国和全世界神经外科医生极大关注。自发性脑出血是发病率高、死亡率高、致残率高的一类疾病，如何让这部分患者不仅能够存活，并且获得较好的功能预后，一直是全世界神经外科、神经内科、重症医学科、康复科医生的共同努力方向。我国的患者基数大，年发病数量最多，医疗资源分布不够均衡，部分治疗细节仍有待规范。有鉴于此，中国医师协会创伤外科医师分会、中华医学会创伤学分会和中华医学会神经外科学分会神经创伤学组将结合最新版指南，进行中文版专家解读和视频巡讲，并在脑医汇-神外资讯平台进行连载，与全国广大同道一起，学习指南，指导临床救治，使患者获得更好的预后。
我们都知道，国内外的指南共识均基于最新的临床循证医学证据进行撰写，因此具有较高的科学性和公正性，值得我们认真学习和深刻理解，并在临床实践中作为参考；然而，由于临床研究证据仍然缺乏，尤其是在外科治疗方面，缺乏更高质量的临床研究，指南目前还无法回答临床医生在抢救自发性脑出血患者的全部关键问题；同时，在救治过程中，临床医生必须根据每个病人实际病情，做出基于指南的最佳个体化救治方案，才是精准医学的核心体现。
我们必须清醒地认识到，改善自发性脑出血的功能预后仍然是世界性难题。临床有争议的治疗方案仍然需要更加严谨的大样本多中心前瞻性随机对照研究、大数据和疗效比较研究才能做出更明确回答。我们期待更多来自中国的高质量临床研究，为国际救治指南提供中国证据，发出中国声音，造福世界人民。
2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在《Stroke》杂志上发布新版自发性脑出血（ICH）/出血脑卒中治疗指南。该指南基于临床证据，详细介绍了最新的循证治疗建议。
新指南更新了自发性脑出血后的手术技术、患者康复运动以及对家庭照护者进行额外教育及培训的建议，这是自2015年5月上一版ICH指南发布以来ICH领域最新的指南信息。
指南编委会主席、哈佛医学院神经内科教授、麻省总医院神经内科副主任Steven M. Greenberg教授表示，“自2015版指南发布以来，与ICH相关研究取得了巨大进展，如抗凝药的正确应用、微创外科手术以及潜在的小血管疾病等。
美国每年有近80万卒中患者，其中ICH约占10%。自发性脑出血（即出血并非由头部创伤等其他疾病引起）的典型原因包括恶性高血压和与年龄相关的脑血管退化。ICH也是最致命的卒中类型之一，死亡率高达30%-40%。在世界范围内，卒中是第二大死亡原因，也是导致长期残疾的主要原因。
ICH的可能性随着年龄的增长而急剧增加，因此随着人口的老龄化，这些类型的卒中预计仍将是一个重大的健康问题。此外，血液稀释剂的广泛使用是导致ICH日益严重的一个原因。因此，ICH的预防、护理和康复需要新的治疗方法，改进循证方法的使用。
针对自发性脑出血（ICH）的几种经验性疗法并不像专业人员曾经认为的那样有效：弹力袜、抗癫痫药物和类固醇激素治疗都属于疗效不确定的治疗方法。
研究表明，微创手术可能是治疗部分出血性卒中的有效方法。
出血性卒中后应等待24小时才能开始进行康复和功能任务训练，24小时内活动会造成病情恶化。
家庭照护者承担了患者功能康复与回归社会的重要责任，应当对他们进行更多的培训和支持，来帮助卒中患者从保持站立平衡开始，逐步提升运动水平以及改善整体生活质量。
内科治疗
新指南指出，许多被广泛认为是“标准护理”的技术并不是必要的。例如，研究证实，在出血性卒中后，穿任何长度的弹力袜来预防深静脉血栓都是无效的。相反，一种称为“间歇性充气加压”的方法，即用充气靴包裹小腿和小脚，如果在诊断为ICH当天开始使用，可能起到预防深静脉血栓的作用。关于弹力袜和药物的联合使用是否可以预防血栓形成，还需要进一步的论证。
新指南还更新了出血性卒中后使用抗癫痫药物或抗抑郁药的建议。新指南指出，除非患者已经患有癫痫或抑郁症，否则这两类药物都不会有助于患者的整体健康，因此，不建议大多数人服用这些药物。抗癫痫药物并不能帮助改善功能或长期癫痫控制，而抗抑郁药物的使用增加了骨折的几率。
指南编委会还讨论了先前标准住院治疗，指出使用类固醇激素来预防出血性卒中并发症无效，并强调：对于输注血小板，除非是在紧急手术中使用，否则可能会使卒中幸存者的病情恶化。
外科干预
出血性卒中患者可能在出血后颅内压升高，导致脑组织损伤。根据指南意见，有颅内高压的这部分患者应考虑进行外科手术。指南委员会回顾了有关微创手术技术的最新数据，这一技术仅需要在颅骨上开一个小口。一些研究表明，在去除积血的同时，这类微创方法对脑组织造成的损害较小。现有的证据已经充分表明，微创手术可能会提高患者在中度或重度ICH后生存的可能性。然而，目前还不清楚这种手术或任何其他类型的手术是否能提高脑出血患者的生存率和康复率，而这才是脑出血治疗的最终目标。
恢复与康复
卒中康复包括几种帮助恢复患者生活质量的策略，新指南强调了依靠多学科团队（MDT）制定康复计划的重要性。研究表明，患有轻度或中度ICH的患者可以在卒中后24-48小时开始伸展身体、穿衣、洗澡和其他正常的日常活动，帮助提高生存率，缩短恢复时间；然而，在24小时内运动过多或过于剧烈会增加脑出血后14天内的死亡风险。
新指南还对未来研究的几个领域进行了概述，其中包括多长时间患者可以重返工作、开车和参与其他社交活动。医疗保健专业人员还需要更多关于卒中后安全的性行为和锻炼水平的建议信息。
家庭照护者
新指南建议对家庭成员进行教育、实践支持和培训，以便他们能够参与并了解患者康复过程中的具体情况。
在改变生活方式方面，无论是多走动，少喝酒，还是吃更健康的食物，患者都需要额外的帮助。这些都是在患者出院后进行的，我们需要确保患者家属能获得他们可能需要适当支持的信息。
对家庭照护者或其他照护者的教育有利于患者的活动水平和生活质量提升。合理的实际支持（如如何安全地与患者一起行走）和训练（如如何进行某些运动），可能使患者家中进行一些康复锻炼变得可行，并有助于改善患者站立平衡。
其他亮点
编委会提出了发展区域救治系统的建议，这些区域中心能够对出血性卒中患者提供即时治疗，并在需要时，迅速将患者转移到具有NICU和神经外科手术能力的上级医院。新指南强调了教育公众、建立和维护有组织的医疗系统以及确保对急救人员进行适当培训的方法的重要性。
新指南还指出，部分人群可能通过磁共振成像，观察到与ICH相关的小血管损伤，进而早期预警ICH。此外，小血管损伤的主要危险因素是高血压、2型糖尿病和高龄。抗凝、抗血小板药物仍然是一个重要的话题，因为使用这些药物可能会增加并发症和出血性卒中的死亡。编委会为阿皮沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群酯等较新的药物以及华法林或肝素等以往药物的快速逆转提供了最新指导。
预防和治疗出血性脑卒中没有捷径，过去7年中，ICH预防和治疗的各个方面都取得了令人鼓舞的进展。我们相信，新指南中提供的大量信息将有助于改善ICH的救治效果，让更多的患者恢复功能，回归社会。
新指南十大更新要点
01
本指南建议开发早期初步治疗的区域中心，这些区域中心能够对出血性卒中患者提供即时治疗，并能适时地迅速将患者转移到具有NICU和神经外科手术能力的上级医院。
02
血肿扩大与ICH预后不良相关。除卒中发病时间和抗血栓药物的使用等临床标志物之外，目前有多种影像标志物（CT平扫图像上的一些特殊征象）可以帮助预测血肿扩大的风险。
03
与其他卒中类型一样，ICH由一类明确的血管病变引起。本指南强调了识别微血管和大血管出血病因标志物的重要性和方法。
04
对于轻、中度脑出血后的急性期，应平稳与持续地控制血压，避免血压波动，有利于限制血肿扩大，改善功能预后。
05
抗凝相关的ICH具有极高的死亡率和发病率。本指南提出了ICH后迅速逆转抗凝药物作用的最新推荐意见，强调使用凝血酶原复合物逆转华法林等维生素K拮抗剂的抗凝效果，使用依达赛珠单抗（idarucizumab）逆转凝血酶抑制剂达比加群，以及使用andexanet alfa逆转凝血因子Xa抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
06
曾使用过的几种ICH患者的院内治疗方法并没有显示出获益或危害。在ICH急诊或重症监护治疗方面，预防性应用皮质类固醇治疗或持续高渗性治疗似乎不能带来额外的获益。除急诊手术或严重血小板减少症的情况外，输注血小板治疗反而会导致结局恶化。在对ICH后的可能并发症进行预防性治疗时，也存在类似的情况：单独使用长至膝盖或长至大腿的循序加压弹力袜，并不能有效地预防深静脉血栓的形成。在缺少癫痫发作证据的情况下，预防性应用抗癫痫药物不能长期改善癫痫控制状态或功能预后。
07
与单纯的内科治疗相比，微创手术清除血肿治疗幕上脑出血和脑室内出血可以降低相关的死亡率，但临床试验中这些手术对功能结局改善的证据呈中立性。对于小脑出血患者（不管是否置入脑室外引流管），即刻手术清除以降低死亡率的适应症包括：血肿体积较大（>15毫升）和此前指南中提出的神经系统状态恶化、脑干受压和脑积水。
08
ICH后，何时以及如何减少并停止生命支持治疗的决定仍然十分复杂，并与个人偏好高度相关。本指南强调，预先签订不予复苏的声明与决定减少并停止针对ICH的内、外科治疗是完全不矛盾的，不能因为这样的声明而在早期耽误必要的治疗。另一方面，任何治疗干预的实施应由医患或代理人共同决策，并尽可能地反映患者的个人意愿。虽然有相关量表可用于评估整体的出血严重程度，但不应将其作为减少并停止生命支持治疗的唯一依据。
09
康复治疗是决定ICH结局和生活质量的重要因素。本指南推荐使用多学科协作团队（MDT）治疗，并对出院计划进行早期评估，实现轻、中度ICH患者早期出院康复的目标。可考虑在中度ICH后的24至48小时内实施康复活动，如拉伸和功能任务训练。但ICH后24小时内的早期积极活动可能会增加14天的死亡率。此前曾有推荐：氟西汀可能改善ICH后的功能恢复，但这点并未在多项随机试验中得到验证，相关试验表明，氟西汀可以降低抑郁症的发病率，但也会增加骨折的发生率。
10
患者的家庭照护者是ICH护理团队中关键但时常被忽视的群体。本指南建议对家庭照护者进行社会心理教育、实际支持和培训，以改善患者的站立平衡和活动水平，提高患者的整体生活质量。
除十大更新要点外，脑医汇-神外资讯后续将邀请国内知名专家，对指南各章节进行翻译和解读。我们将以专栏的形式连载呈现给大家，敬请期待！
