【通桥·银蛇探囊】银蛇®颅内支持导管助力血流导向装置治疗C7段巨大动脉瘤

前言

血流导向装置用于治疗颅内大型或巨大型动脉瘤，已经是目前的临床共识。对于瘤颈超过10mm，载瘤动脉远近端血管有明显管径差的情况下，血流导向装置释放时的稳定性是手术成功的关键步骤。通过银蛇^®颅内支持导管越过动脉瘤远端，并采用颅内支持导管内预释放支架，有助于支架远端定位及锚定。我们汇报一例通过6F 115银蛇^®颅内支持导管成功辅助释放Tubridge血流导向装置，治疗右侧颈内动脉后交通段大型宽颈动脉瘤的病例。

病例展播

病史介绍

患者：71岁女性，主因“间断性头痛1年余，发现颅内动脉瘤1月”入院。

现病史：患者1年来间断出现头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，在外院行MRI检查，MRA发现双内颈内动脉后交通段动脉瘤。为行动脉瘤介入治疗收入我科。

既往史：高血压病史20年，服用氨氯地平，血压控制一般。慢性胃炎。

入院查体：无神经系统阳性体征。

辅助检查：外院MRA提示双侧颈内动脉后交通段动脉瘤，左侧约6×7mm，右侧约14×16mm。

入院诊断：1.颈内动脉后交通段动脉瘤（双侧）2.高血压病3.慢性浅表性胃炎

# 辅助检查

（2022-04-01）头颅CT：鞍上池右側类圆形高密度影，考虑脑膜瘤可能。建议 MRI 进一步检查。脑萎缩。

（2022-04-08）颅脑 CTA：1、颅脑 CTA 示：双侧后交通动脉动脉瘤，以右侧为著。2、脑白质变性，脑萎缩。

主动脉弓

右侧颈动脉造影

右颈内动脉3D

右颈内动脉后交通段动脉瘤，后交通动脉由瘤壁发出。

左颈动脉造影

左颈内动脉三维重建显示后交通起始锥型膨大。

左侧椎动脉造影，未见双侧大脑后动脉显影。

右侧椎动脉造影显示椎动脉纤细。

# 术前评估

1、患者老年女性，无创检查发现双侧颈内动脉后交通段未破裂动脉瘤。

2、脑血管造影显示：右侧颈内动脉后交通段为大型动脉瘤，大小约14.9×12.8mm，瘤颈10.7mm，破裂风险较高。

3、手术方案：由于胚胎型后交通动脉由瘤壁发出，瘤内不能致密栓塞，考虑在右侧颈内动脉后交通段置入Tubridge血流导向装置，瘤内疏松填圈作为支撑，保留后交通动脉。

4、手术风险：医源性夹层、支架释放不到位、支架内急性血栓、颈内动脉缺血等。

# 手术方案

麻醉方式：全麻。

手术方式：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤密网支架辅助栓塞术。

选用6F 115银蛇^®颅内支持导管释放密网支架，考量如下：银蛇^®通体采用不锈钢编织+镍钛线圈，兼顾通过性与支撑性，是目前通过能力最好的颅内支持导管之一，选择银蛇^®管高到位，越过瘤颈，到达M1远端，利用特洛伊木马技术，通过缓慢回撤银蛇^®颅内支持导管释放密网支架头端，此时银蛇^®颅内支持导管回撤产生的张力回弹比较小，更利于密网支架的精准定位和稳定释放。

# 术前准备

04-11氨氯地平5mg qd+厄贝沙坦75mg qd
（血压控制于132-152/74-89mmHg）
04-13阿司匹林肠溶片 100mg qd
04-13硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd
CYP2C19：快代谢型

# 术中所用材料

入路：双侧股动脉
导丝：泥鳅导丝、260cm交替导丝
鞘管：长鞘+6F 115银蛇^®颅内支持导管、5F指引管
微导丝：Synchro14，transend
微导管：Headway-17，T-track
支架：Tubridge 4.0×45mm
弹簧圈：14mm×50cm，12mm×50cm

# 手术过程

headway17微导管瘤内成袢到位M2并解袢。

6F 115银蛇^®颅内支持导管瘤内成袢到达M1远端。

6F 115银蛇^®颅内支持导管解袢。

Tubridge在中间管内推出并释放头端。

中间管辅助后退进行Tubridge支架头端定位。

中间管辅助进一步释放支架。

Headway17微导管到位动脉瘤腔。

动脉瘤内填塞第一个14mm×50cm弹簧圈。

中间管辅助释放Tubridge支架覆盖瘤颈。

T-track微导管再通过按摩支架尾端。

术后右颈内动脉三维造影

术后右颈内动脉路径检查

术后体会

1、使用血流导向装置治疗巨大动脉瘤需要良好的通路“保护”，防止支架在前行及释放中可能掉入动脉瘤腔内，以通桥银蛇^®颅内支持导管为代表的新型国产颅内支持导管具有良好通过性，必要时可轻松越过动脉瘤颈部为支架释放保驾护航，甚至可以直接通过回撤银蛇^®颅内支持导管释放密网支架头端，此时银蛇^®颅内支持导管回撤产生的张力回弹比较小，更利于密网支架的精准定位和稳定释放。

2、此例患者颈动脉C1段重度迂曲，长鞘如果不通过迂曲，则银蛇^®颅内支持导管支撑力量不足，难以到位。长鞘通过迂曲后会阻断颈内动脉正向血流，引起右侧颈内动脉缺血。因此在银蛇^®颅内支持导管到位M1过程中，短时间让长鞘同轴高到位，在初步释放支架及系统稳定后，立即将长鞘退回弯折以下，恢复颈内动脉正向血流。尽量缩短颈内动脉缺血时间。

3、在支架释放的过程中，先在银蛇^®颅内支持导管内推出，再从银蛇^®颅内支持导管内释放支架，可明显增加释放系统的稳定性，避免支架头端定位时回撤掉入动脉瘤内。

4、在支架覆盖瘤颈的过程中，先经银蛇^®颅内支持导管预释放，可降低支架自行打开的难度，减少推拉动作引起支架头端移位的风险。