急性大血管闭塞取栓术前是否应该进行静脉溶栓是近年来卒中治疗的热点和争议点。术前静脉溶栓的一个优势在于增加取栓之前的血管再通；但实际临床中，术前再通的比例只有10%，在颈动脉和大负荷血栓的情况下，这一术前再通比例更是少见。进一步研究何种大血管闭塞患者取栓术前静脉溶栓可提高术前再通对于临床决策有着重要的指导意义。
2022年3月《Stroke》杂志（DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.037061.）在线发表了DIRECT-MT又一后续分析结果，旨在研究大血管闭塞患者术前静脉溶栓、血管早期再通和患者临床预后之间的关系。
本研究纳入DIRECT-MT研究中623例进行了脑血管造影的病例，并根据实际治疗的方案进行了分组（图1）。与以往更多文章关注TICI 2b以上再通不同的是，本研究定义脑血管造影eTICI 2a以上再通为早期再通（Early Reperfusion），主要的临床终点事件是良好预后（mRS 0-2）。
1）在整个623例患者中，91例（15%）患者出现了血管的早期再通，这部分患者往往在取栓术后也有着更高≥2a的再通（89/90 [99%] versus 490/526 [93%]；P=0.034）和≥2b再通（78/90 [87%] versus 428/526 [81%]；P=0.23），但是3级再通的比例更低（18/90 [20%] versus 182/526 [35%]；P=0.008；Figure 1A）。
2）早期再通患者有着更好的临床预后（49/91 [54%] versus 178/531 [34%]；Figure 1B）。相比于通过取栓达到≥2a再通的患者，在取栓术前获得早期再通这部分患者也有着更好的临床预后（Table 2）。
3）对早期再通的因素进行了多因素分析，显示术前静脉溶栓是早期再通的独立影响因素（aOR, 2.06 [95% CI, 1.27–3.33]；P=0.003）。其他几个独立影响因素分别为血栓位置，侧枝循环代偿和高密度征，近端栓塞、侧枝代偿差和具有高密度征象的患者有着更低的术前再通。（Table 3）
4）交互作用分析显示，静脉溶栓至动脉穿刺的时间和静脉溶栓治疗之间存在交互作用（P=0.012）。进行静脉溶栓患者，如33分钟内进行穿刺造影评估，这些患者血管再通比例与直接取栓患者是相仿的（19/143（13%） versus 22/172 （13%）, aOR, 1.06 [95% CI, 0.53–2.10]）， 而如果静脉溶栓至穿刺造影时间大于33分钟，术前再通的比例明显升高（40/174 (23%） versus 10/134 (7%） , aOR, 4.07 [95% CI, 1.86–8.86]） (Figure 2）。CBS和静脉溶栓之间的交互作用达到了边缘P值（P=0.06），血栓负荷大的患者发生自然再通的可能性小，静脉溶栓后比例提高 (18% versu 8%, aOR, 2.81 [95% CI, 1.54–5.12]），血栓负荷低的患者两组再通的比例相仿（12/61 (20%）versus 14 of 70 (20%） , aOR,1.01 [95% CI, 0.41–2.50]）.
本研究最终指出，对于大血管闭塞的患者，即便是术前2a级的再通也有利于患者临床症状改善。使用alteplase能提高术前再通的比例，并且这一作用受到时间的影响。对于取栓流程可能延误的单位，应该更多考虑进行桥接治疗。
[REF: Zhou Y, Zhang L, Ospel J, et al. Association of Intravenous Alteplase, Early Reperfusion, and Clinical Outcome in Patients With Large Vessel Occlusion Stroke: Post Hoc Analysis of the Randomized DIRECT-MT Trial [published online ahead of print, 2022 Mar 4]. Stroke. 2022;STROKEAHA121037061. doi:10.1161/STROKEAHA.121.037061] PMID: 35240861
特别鸣谢参与DIRECT-MT研究工作的41家高级卒中中心！
