患者男性，73岁，因突发意识障碍伴四肢瘫2小时入院。既往高血压病病史多年，长期吸烟饮酒史，未系统治疗。
查体：
血压150/80mmHg，心率68次/分，律齐，心肺未见异常。专科查体：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射迟钝，余颅神经查体不配合，四肢瘫，双侧病理征（+）。NIHSS评分：28分。
入院诊断：
1、急性脑梗死（后循环，动脉粥样硬化性）
2、高血压病2级（很高危）
入院时头CT示未见颅内出血及异常密度灶。
患者入院后即刻CT未见出血，结合病史及查体考虑后循环梗死，发病2小时，在静脉溶栓时间窗内，无溶栓禁忌症，向患者家属详细交代病情及溶栓风险后家属同意进行溶栓治疗，遂给予注射用阿替普酶63mg静脉溶栓。但溶栓过程患者症状仍持续加重，结合患者起病后即表现为昏迷，四肢瘫，不能除外基底动脉闭塞，向患者家属交代急诊血管内治疗可能及相关风险。
溶栓后行核磁评估核心梗死，MRA提示基底动脉上段完全闭塞，DWI示双侧小脑及右侧丘脑新发梗死。
结合核磁检查明确患者系基底动脉上段闭塞，DWI可见双侧小脑及右侧丘脑梗死，尚无大面积梗死，具备介入治疗指征。再次向患者家属交代病情及血管内治疗相关风险，家属经慎重考虑后同意进一步血管内治疗。
患者意识障碍，四肢瘫，考虑术中配合，给予气管插管全麻下行脑血管造影。造影提示双侧前循环未向后循环代偿，右椎动脉发育不良，颅内段闭塞，左侧椎动脉优势，但起始部迂曲，基底动脉远端未显影，考虑闭塞。
左椎造影见基底动脉远端完全闭塞。
侧位造影见V4段重度狭窄，基底动脉远端闭塞。
左椎造影见基底动脉远端完全闭塞。
侧位造影见V4段重度狭窄，基底动脉远端闭塞。
患者右椎发育不良，左椎起始部迂曲，泥鳅导丝无法拉直血管。遂采用Stiff 导丝支撑在左侧锁骨下动脉，将8F导引导管悬吊在左侧锁骨下动脉近椎动脉开口处。微导丝携微导管顺利通过闭塞段，到达右侧大脑后动脉，冒烟确认真腔后，送入solitaire FR6/30支架，留置5分钟后行支架取栓一次，取出暗黑色长条血栓一枚，复查造影见基底动脉再通，血流复流。
取出的血栓
取栓后造影见血管再通，血流改善。
取栓后造影见血管再通，血流改善，基底动脉全程显影。
5分钟后再次造影见基底动脉血流较前减慢，考虑系因V4段狭窄在取栓过程中出现内膜损伤，遂导管内给予替罗非班8ml，血流未见改善，决定进一步给予球囊扩张。
2.5/15赛诺球囊扩张
球囊扩张过程。
球囊扩张后狭窄改善，血流恢复至3级。
球囊扩张后狭窄改善，血流恢复至3级
观察15分钟后血流稳定，遂结束手术。
术后给予持续镇静，预防再灌注损伤，继续替罗非班静脉泵入，严密观察病情变化。
次日晨复查头颅CT示右侧丘脑梗死，未见其他部位新发梗死及出血转化。
术后梗死灶符合术前DWI显影病灶，无新发梗死灶。
经积极治疗后，术后次日复查CT后逐渐停镇静，查体可见患者意识逐渐转清，四肢肢体可见活动，肌力3级，继续治疗，观察病情变化。
1、患者急性起病，入院后CT除外出血，无溶栓禁忌症，按指南推荐应进行静脉溶栓。但患者症状重，符合大血管闭塞特点，静脉溶栓血管再通率低，应启动桥接血管内治疗。
2 、术前完善核磁检查，明确颅内血管情况及评估核心梗死区，该病人症状重梗死小，存在症状/影像不匹配，存在可挽救的缺血脑组织，应积极进行血管内治疗。
3 、本例患者右椎动脉发育不良，左椎起始部迂曲，术中尝试泥鳅导丝拉直血管后送入导引导管，但患者血管顺应性差，导丝未能拉直血管，这样带来了手术中最重要的通路建立问题。但术者利用了Stiff导丝在锁骨下动脉悬吊技术顺利解决，这样8F导引导管锚定在左椎动脉起始部，稳定而且能够提供足够的支持，同时也避免了优势椎动脉内的血流占位效应，这是手术获得成功的基础。
4 、本例患者基底动脉远端闭塞，合并V4段重度狭窄，在手术策略上应先开通闭塞血管恢复颅内血供，再依据血流复流情况采用球囊扩张或支架成形等补救措施。
王丹
瓦房店市中心医院神经外一科主任
主任医师，副教授，硕士。
中国老年学和老年医学学会转化医学分会委员。辽宁省细胞生物学学会神经外科急危重症专业委员会理事。辽宁省生命科学学会基层神经外科专业委员会委员。先后于北京天坛医院、天津医科大学总医院、中国医科大学附属一院进修学习；发表国家级论文二十余篇。擅长各类急重型复杂颅脑损伤、脑出血、脑积水、垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、脊髓肿瘤、脑血管疾病的诊断及治疗。
全厚全
瓦房店中心医院
副主任医师，毕业于锦州医学院。
擅长：颅脑外伤的手术治疗，脑积水诊治，各种脑肿瘤的诊断治疗及脑血管病的介入治疗。
苏凡凡
第967医院脑血管病科主任
副主任医师，副教授，硕士研究生导师。
现任全军神经内科学术委员会青年委员，全军神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。
