重庆小伙，26岁，既往糖尿病多年，一直奔波闯荡于祖国边陲。

今年春节(2月1日)前一周感冒流涕，身体虚弱，左眼充血流泪，视力基本正常。

2月1日，春节当天，出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷，急性鼻窦炎。

2022.02.02CT：多组鼻窦炎，筛窦为主，感染累及左侧眼眶，眶内组织肿胀;邻近额叶脑组织大片水肿，考虑感染波及颅内

经治疗2日后，恢复意识。但在此期间，发现左眼逐渐红肿凸出眼眶，充血水肿。

2022.02.03CT：鼻窦感染范围扩大，眶内组织水肿加重，眼球凸出。

2月5日，眼球凸出更为严重，视力急剧下降。脑组织水肿明显，但并无局限性脓肿形成。 继续给予抗生素治疗。

2022.02.05MR：鼻腔，眼眶内感染范围继续扩大，额叶脑组织水肿明显，但并无脓肿形成。

2月6日，行多组鼻窦开放，引出大量豆腐渣样脓液，术后给与高强度抗生素，治疗感染。希望能够控制感染，避免眼眶内及颅内脓肿继续发展。

2022.02.07 MR：鼻腔，眼眶内呈现术后改变，额叶水肿范围逐渐局限。

此后，患者体温虽然得到控制，一般情况逐渐好转，但眼球凸出并未改善，并逐渐失明。直至此时，脑脓肿并未形成，如果能够进一步开放眼眶，充分引流，辅以抗生素治疗，或许能够治愈颅内感染，避免脓肿形成。

2022.02.20 CT：鼻腔鼻窦内感染引流效果明显，眼眶内引流不佳，组织水肿明显，眼球凸出。左侧额叶脑脓肿形成，直径约为3.5-4cm。

随后多次CT显示，眶内仍有脓肿，颅内脓肿形成，且体积不断增大，严重压迫脑组织，亟需处理。由于离家千里，病情严重迫切需要更多家人的支持和照顾，遂回乡就诊我院。

2022.03.02 MR/CT：左侧额叶脓肿形成，直径4cm，颞叶小脓肿，直径约1CM。蝶窦内局限性积液，左侧眼眶内组织肿胀，考虑脓肿形成。可见脓肿与前颅底薄弱部位关系密切。

非功能区脑脓肿是否手术治疗，一般根据脓肿直径，一般认为直径>3cm者，需要手术引流或切除。患者额叶脓肿直径为4cm，占位明显，手术指征明确;但其源于鼻窦，及眼眶内感染，必须同时处理，否则颅内脓肿必将死灰复燃。而脓肿能够波及颅内，说明颅底骨质薄弱或有所缺损，从患者影像上也能够证实这一点。

2022.03.04 次冠状入路额叶脓肿切除+前颅底修补术

遂于3月4日，在双镜联合下行额叶脓肿切除及眶内脓肿引流术。上图可见额叶脓肿切除后，前颅底薄弱区域，以额部骨膜瓣翻折进行修补。

2022.03.04同期鼻内镜下视神经管减压+眶内脓肿切开引流术

可见首次手术鼻窦开放充分，引流效果好。但视神经管及眶壁骨质大部完整，眶骨膜完好，切开眶骨膜，方见脓肿。说明首次手术并未开放眼眶及视神经管，导致引流不畅，治疗效果不佳。术后患者恢复良好，随访期间，眼球凸出逐渐恢复，但视力无明显改善。

脑脓肿发病率为0.4-0.9/100000，在免疫缺陷人群发病率更高。病因可大致分为：

⑴自身免疫缺陷，如HIV感染;

⑵全身性感染，如细菌性心内膜炎和菌血症;

⑶脑组织周围解剖破坏，如手术，创伤，中耳炎，鼻窦炎及牙周感染。

故按感染来源可分为：局部直接蔓延，和血源性感染。

局部蔓延导致的脑脓肿多来源于乳突、鼻窦感染，可以理解为颅底漏了。调查显示，约30%脑脓肿与中耳乳突炎相关，10%与鼻窦炎相关，35%与脑脊液漏相关，其中相当一部分是鼻漏和耳漏。据此估算，约占总量一半的脑脓肿，病原菌来自于鼻窦和乳突(或为源头，或为渠道)。所累及解剖结构多为：筛窦-筛板-前颅底-额叶底面;蝶窦-蝶骨平台-额叶;蝶窦-外侧隐窝-颞叶内侧;乳突-中颅底-颞叶底面;乳突-岩骨背面-小脑半球等。从解剖范畴上看，上述结构均属颅底。

此类脓肿，病原菌来自脑组织周围结构感染直接蔓延，原则上要求：在处理脑脓肿的同时，必须确定感染源，并给处理，以防病原菌的持续输入。

技术上则要求，从上下两个方向、颅内外两个空间一并进行处理，用到的也都是地道的颅底技术。即要求一旦具备手术指征，则在切除或引流脑内脓肿同时，开放乳突或鼻窦，充分清理并引流。如有脑脊液漏，则一并修补;如果没有明确脑脊液漏，是否预防性修补颅底，并无明确证据支撑。但既然漏了，修补一下更为确实，以绝后患。且修补仅为举手之劳，并不增加创伤，亦无额外成本及并发症风险，何乐而不为。

反观本病例，需要次冠状入路下清除额叶脓肿，并从上方修补颅底。同时，再次经鼻彻底开放鼻窦引流，并进行视神经管减压和眶减压术，对眶内脓肿实施引流。从技术上讲，上下两个手术都不是非常困难的手术，但何以患者久治不愈，辗转千里呢?可能问题还是出在技术融合不足和信息流通不畅。

首先，医生找不到医生。鼻科说，鼻窦感染没问题，但是眼睛不敢动;脑外说，颅内脓肿没问题，颅外不敢动;眼科说，眼眶前2/3没问题，后面太狭窄了，反正没视力了，要不把眼球一起摘了吧......  说到底都是视角单一的问题，都是应该大家合作解决的问题。颅底是需要神经外科医生和耳鼻喉科相向而行的，一方自上而下，一方自下而上，并最终达到部分重复覆盖。如此，才能默契合作，互补短长。

观念上认为颅底是边缘地带，不去投入精力进行学习和训练，不去了解兄弟科室的理念和技术，自然难以实现会师，必定存在技术盲区;固守本学科视角，问题一旦超纲，不愿意、甚至不屑于去和兄弟学科交流沟通，直接高高挂起，更不能形成有效配合。所以，颅底必定是跨界的，也必定是需要合作的，是需要医生去找到医生的。根据自身和兄弟学科情况，采取合适的配合模式，不必究于形式，只要能够上下做通、充分覆盖。以微创理念为指导，以患者受益为目的，“你打你打，我的我的”。  

再者，连医生都不能有效整合，病人则更加不知所措。我眼睛有问题，当然应该看眼科，可为啥要去做鼻子;鼻子感染，又关脑外科鸟事;不说不是眼睛问题吗，为啥又要把眼球摘掉，我的天!所以，颅底疾病患者往往求医颇为辗转，经常出现多次转诊，多次被拒诊，甚至多次手术的情况;成为脑外不管、耳鼻喉不管、颌面不管的“三不管”病人。而想让患者精准找到“颅底外科”却又比较困难，因为三级学科里面压根就是没有这个名目，医院也不设立这个科室。颅底外科这个词，从传播学角度不具备简单、直观、形象等易于传播的要素。试问你能不能用一句话说明颅底是啥，颅底外科又是干啥的?不能，那鬼才有耐心听你啰嗦......   

怎么办?或许让医生去找病人是个办法。颅底外科医生有责任向神内神外，眼耳鼻喉，颌面头颈等兄弟专业推广颅底理念，展示颅底技术及案例。一旦在临床工作中遇到颅底疾病患者，兄弟专业首诊医生可以呼叫颅底专业支援，共同解决问题;也可以提供解决方案，将患者推荐至合适的颅底专业组或医生。或许应将首诊医生推诿颅底患者的情况，应视为颅底学科工作的不足，传播推广工作的不足。试问内行我们都影响不了，外行又怎么能相信我们呢?   

最后，脑脓肿当然不是单纯的颅底问题，而且需要内外科综合治疗。但其半数病人与颅底相关，并可能需要颅内外同时处理，具备颅底疾病的一般特点及技术要求。甚至需要颅底MDT的多角度救治，不能头痛医头，更不可掉以轻心。