【中国声音】张晓彪主任团队：内镜下远外侧幕下小脑上入路治疗岩斜区脑膜瘤的临床经验 - 脑医汇 - 神外资讯

近期，复旦大学附属中山医院神经外科张晓彪主任团队在《Operative Neurosurgery》期刊上发表了题为《Endoscopic Far-Lateral Supracerebellar Infratentorial Approach for Petroclival Region Meningioma: Surgical Technique and Clinical Experience》的临床论文。该研究通过回顾性分析及总结了内镜下远外侧幕下小脑上入路治疗岩斜区脑膜瘤的临床经验，表明该入路适用于除外向海绵窦生长为主的其他类型岩斜区脑膜瘤。它较颞下岩骨前入路和乙状窦前入路简化了开颅手术的程序，避免了复杂和危险的岩骨磨除，无需牵拉颞叶，同时较乙状窦后入路降低了反复在神经血管间隙间操作所致损伤的风险。

岩斜区是颅底手术中最难暴露的部位之一。脑膜瘤是岩斜区最常见、技术上最具挑战性的病变。脑膜瘤可延伸生长至岩斜区硬膜附近的结构，海绵窦、Meckel囊、蝶鞍、天幕切迹、枕骨大孔等均有可能被侵犯。

经过数十年的解剖和手术探索，已经形成了多种到达岩斜区的方法。目前有四个方向可抵达岩斜区，前方内镜扩大经鼻入路提供了到达斜坡中线区最直接的路径，此入路对于侧方的暴露有限仅仅局限于斜坡中线区，脑脊液鼻漏仍然是严重的并发症，同时围绕颈内动脉操作明显增加了手术难度及风险。前外侧方的翼点或眶颧入路，经侧裂或颞前通道至脚间池和岩斜区是经典和可接受的入路。但此入路可能造成皮层或血管损伤且不能充分暴露后颅窝的下方。侧方的经岩骨入路磨除部分或全部岩骨后可提供外侧最直接抵达岩斜区的路径，但牵拉颞叶有可能造成损伤且岩骨切除是耗时费力的。后方的乙状窦后入路是处理岩斜区脑膜瘤最常用的入路，当肿瘤延伸至中颅底时，建议行乙状窦后经道上结节入路。但反复穿行于血管神经复合体间进行器械的操作所造成的误损伤是不能忽略的。

近年来，内镜神经外科正在蓬勃发展，尤其是与颅腔内的自然空间相结合。鼻腔、纵裂、幕下小脑上等自然间隙被认为是内镜神经外科最佳的手术通道。远外侧幕下小脑上入路是一个正在发展中的入路，既往报道其可处理中脑后外侧以及天幕的病变，继而扩展到处理岩斜区的病变，内镜的运用会给这个具有自然空间的入路带来新一轮发展的动力。

在本文的临床报道中，我们详细描述了内镜下远外侧幕下小脑上入路（EFL-SCITA）切除岩斜区脑膜瘤的手术方法。总结相关手术技术经验和初步的手术结果。

材料与方法

本次研究回顾了自2018年8月至2020年8月共10例行内镜下远外侧幕下小脑上入路治疗的岩斜区脑膜瘤患者的临床病史、影像资料、手术录像和随访资料。所有病例均由本文通讯作者主刀手术。所有患者均知情同意且研究得到了院内伦理委员会的批准。

术前行三维快速梯度回波磁共振成像（3D-MPRAGE MRI）和磁共振飞行时间血管造影成像（3D-TOF MRI），数据用于术中神经导航系统（excelim-04图像引导系统，复旦数字医疗公司，上海，中国）。

内镜手术方法

术前患者行腰大池置管引流30ml脑脊液，并留置术中引流降低颅压。患者体位为患侧朝上的侧卧位，上半身抬高30度。头部适当上翘和后转，以利重力作用下小脑向后、向下塌陷增加手术空间。内镜显示器和神经导航被放置在病人头部前方。在对侧床边放置内镜气动臂装置（图1）。术中神经电生理检测仪（美敦力Nim-eclipse系统，美国）监测颅神经及脑干功能。

图1：图示患者体位、切口、骨窗和手术室布局。

做耳后“C”型切口，长约6cm，充分暴露枕下开颅区域。枕下开颅骨窗（大小3×3cm）边界要求上方暴露横窦上缘以上1cm，外侧暴露乙状窦内侧缘。瓣状切开硬膜翻向横窦侧。在内镜下进行显微解剖操作：将内镜（0度、30度或45度Hopkins II，Karl STORZ，德国）固定在气动臂（KARL STORZ，德国）上。内镜一般紧贴天幕下缘放置。双手在内镜下显微操作分离切除肿瘤，术中需调整内镜位置时，一般一手维持吸引器位置以利牵开小脑及维持术野清晰，另一手调整气动臂至合适位置。术中重力作用进一步扩大了幕下的操作空间充分暴露岩骨面、斜坡及天幕。沿天幕下空间暴露肿瘤，然后使用超声吸引（CUSA）行瘤内充分减压后再断离肿瘤基底血供和分离肿瘤边界。进一步分离颅神经、动静脉及脑干小脑面与肿瘤间的界面。此入路能较为直接的暴露和切除延伸至鞍上区的肿瘤。切除后可直观显示颈内动脉、大脑后动脉、动眼神经、垂体柄等结构（图3）。当肿瘤侵入Meckel囊时，在内镜下使用刮圈通过扩大的Meckel腔将这部分肿瘤刮除。若肿瘤延伸至幕上时，切开或切除部分天幕，仔细分离滑车神经后可切除幕上肿瘤，角度镜可用于探查和切除残留在中颅底以及脑干前方和对侧的肿瘤。肿瘤切除后，逐层关颅。

图2：图A-D显示右侧岩斜区脑膜瘤患者术前轴位及矢状位增强MRI影像（肿瘤累及岩尖、斜坡、CPA区、Meckel囊区），脑干明显受压变形；图E-H示肿瘤全切除后11月轴位及矢状位增强MRI影像；图I显示骨窗大小、横窦上方和乙状窦内侧缘的暴露（TS：横窦，SS：乙状窦）；图J显示沿天幕下小脑上空间暴露分离肿瘤的外上方（Tent：天幕，CN VII-VIII：面听神经）；图K显示分离肿瘤内上方（T：肿瘤）；图L显示分离肿瘤与动眼神经（CN III：动眼神经，CN IV：滑车神经，PCA：大脑后动脉）；图M显示分离肿瘤与脑干；图N显示大部分肿瘤切除后术野（CN V：三叉神经，SPV：岩上静脉）；图O：显示从Meckel囊内三叉神经上方刮除肿瘤后术野（CN V：三叉神经）；图P：显示肿瘤切除后，岩上静脉保留。

结果

本组10例病例中，8例患者为女性，2例患者为男性。患者平均年龄48.3岁（范围25-64岁）。6例为右侧岩斜区脑膜瘤，4例为左侧岩斜区脑膜瘤。

平均最大直径为45×25毫米（范围31-72毫米）。患者的主要症状是头晕头痛，此外3例患者分别出现上睑下垂、听力下降、面部疼痛麻木。患者的术前后状态使用KPS评分评估，术前评分为85分（从60-90分），患者术后KPS评分也是85分。

共计七例患者达到了PCM I级（全切并电凝肿瘤基底面）切除。剩余三例患者因血管、神经的粘连或海绵窦及前方中颅底的暴露受限达到了PCM III级（残余肿瘤小于10%）切除。所有患者均为脑膜瘤，上皮型或混合型，WHO分级为I级。所有患者均无围手术期死亡。术后并发症主要是颅神经损伤。两例患者滑车神经永久性损伤。有三例患者出现轻度暂时性面瘫（House-Brackmann分级 III-IV级），在出院时消失或改善（HB分级I-II级）。两例患者出现短暂听力障碍。两例患者（1例不完全，1例完全）发生动眼神经麻痹，术后6月随访中好转。不完全动眼神经麻痹的病人同时也因小脑上动脉梗塞而造成轻偏瘫，另一例病人由于脑干粘连分离后水肿造成对侧肢体轻偏瘫。两例轻瘫患者于出院前康复。

图3：图A-D显示另一例右侧岩斜区脑膜瘤患者术前轴、矢、冠状位T1增强MRI影像（肿瘤累及岩尖、斜坡、鞍区、CPA区、Meckel囊区、中颅底、天幕上）；图E-H显示肿瘤切除后5月轴、矢、冠状位T1增强MRI影像。图I显示内镜下分离鞍区肿瘤后显露垂体柄及视交叉，鞍背等结构（CN III：动眼神经；Ch：视交叉；PS：垂体柄；Dorsum：鞍背；T：肿瘤）。图J显示内镜下分离被肿瘤明显黏连和压迫的动眼神经（CN III：动眼神经；Ch：视交叉；T：肿瘤；ICA：颈内动脉；PCA：大脑后动脉）。图K显示内镜下远外侧幕下小脑上入路切除脚间池及鞍区肿瘤后血管神经结构的暴露（Ch：视交叉；ICA：颈内动脉；Ps：垂体柄）。图L显示内镜下远外侧幕下小脑上入路切除岩斜区脑膜瘤后神经血管结构的展示，滑车神经因肿瘤包裹，切除天幕时断裂。（CN VII/VIII：面听神经；IAM：内听道；SCA：小脑上动脉；绿色及蓝色箭头分别示刮除侵入内听道内及Meckel囊内肿瘤后）。

图4：内镜下远外侧幕下小脑上入路（EFL-SCITA）与乙状窦后入路的暴露差异。右侧岩斜区脑膜瘤术前（A-B）及术后（C-D）增强磁共振。E-F图显示切除该脑膜瘤后内镜下远外侧幕下小脑上入路所暴露的区域及神经血管结构。G图显示该患者从乙状窦后入路所暴露的区域，显示面听及后组颅神经表面蛛网膜完整。H图比较了内镜下远外侧幕下小脑上入路（EFL-SCITA）与乙状窦后入路的显露。

讨论

幕下小脑上入路（SCITA）最早是由Victor Horsley在1910年提出的。Krause在1926年详细描述了幕下小脑上正中入路。之后一些术者进一步探索，产生了几个中线外侧的改良幕下小脑上入路【旁中线、对侧旁中线、外侧和远（或极）外侧入路】。通过这些改进，SCITA可以处理从松果体到岩骨嵴、从整个幕下小脑上空间到幕上空间（侧脑室、颞叶内侧表面）的病灶。在我们以往内镜手术经验的基础上，幕下小脑上这一自然腔隙能让神经内镜充分发挥作用。

使用远外侧幕下小脑上入路切除岩斜区脑膜瘤可追溯到2004年，Goel.A等人试图通过经典的枕下乙状窦后入路中的幕下小脑上通道来在上方暴露和切除岩斜区脑膜瘤。Watanabe等人详细阐述了使用这种外侧型的幕下小脑上入路来切除岩斜区脑膜瘤。Giammattei. L等人还描述了极外侧幕下小脑上入路切除岩斜区脑膜瘤的手术方法。除外手术入路名称上的争议，他们其实都使用了相同的路径和方法：显微镜下最靠外侧的幕下小脑上空间。

近年来内镜技术作为神经外科发展最为迅猛的技术，越来越多的术者在传统的颅底外科手术中使用内镜，发现内镜能提供更为广阔的外侧视野。在本组的报道中，内镜下远外侧幕下小脑上入路（EFL-SCITA）通过扩大手术视野的暴露及抵近观察提供了另一种更宽广和清晰的新视角来暴露岩骨斜坡区域。

既往文献报道了多种关于外侧SCITA入路的体位。我们采用了头部上翘并向后旋转的侧卧位，头部上翘及向后旋转可使得小脑在重力作用下向后及向下塌陷，术前行腰穿释放脑脊液术后腰大池引流脑脊液是最为可靠的降低颅压的方法。同时这样的体位也有利于外科医生减少操作疲劳。

EFL-SCITA与乙状窦后入路有相似的切口和开颅区域，但EFL-SCITA的骨窗更强调横窦上方区域的暴露，此区域骨质的切除不仅有利于硬膜瓣更易向上方牵拉，而且增加内镜放置时的手术自由度，从而避免了内镜与器械间的冲突。

乙状窦后入路处理岩斜区脑膜瘤是最常使用的入路，这种入路为大多数神经外科医生所熟悉，同时它也可以切除大部分岩斜区脑膜瘤。然而，这一入路的解剖特点决定了手术全过程都需穿经桥小脑角内的血管神经（图4）。而且在乙状窦后入路中，内听道道上结节可能会阻碍岩斜区从外到内的显露。为解决这个问题，Samii等介绍了乙状窦后经道上结节入路，这种道上结节的磨除增加了内听道内侧、岩尖、Meckel囊的暴露。但是在硬脑膜内使用高速磨钻，以及反复穿经神经血管复合体间始终存在着误损伤的风险。就起源而言，狭义的岩斜脑膜瘤是指起源于岩斜裂且局限在三叉神经至舌下神经前内侧的脑膜瘤。因此EFL-SCITA较乙状窦后入路从颅神经的上内侧暴露肿瘤更贴近肿瘤的起源。而且大大减少了手术过程中穿经神经血管的风险。本组未出现由于器械在手术通道内操作造成的血管神经损伤。但是，高全切率伴随着在分离过程中可能出现的血管神经损伤。本组两例病人由于滑车神经被严重包绕分离时造成永久损伤,一例病人动眼神经被肿瘤推挤菲薄分离时造成动眼神经不全麻痹。本组有三例患者出现了不同程度的小脑上动脉及大脑后动脉的包绕，有一例患者小脑上动脉分离后出现了供血区域的梗塞。

EFL-SCITA无需任何的骨质切除即可提供Meckel囊内上方的暴露，此区域通常是常规乙状窦后入路暴露的盲区。在本组病例中，有四例病人三叉神经位于肿瘤的下方，三例病人位于肿瘤的外下方，三例病人位于肿瘤的后上缘。有六例病人肿瘤延伸入Meckel囊内，可通过刮圈等直视下刮除肿瘤。

在我们初步的EFL-SCITA的临床经验中，EFL-SCITA较乙状窦后入路提供了更为直接的脚间池的暴露，内镜的抵近观察提供了更为清晰的鞍背后方神经血管结构的暴露，从而避免了损伤。既往报道的乙状窦后入路或者乙状窦后经道上结节入路由于路径较远对于三脑室底、鞍背以及鞍上的暴露及操作较为困难。在本组病例中，EFL-SCITA无需岩骨的磨除，通过切除或切开天幕后，可充分暴露幕上肿瘤。在此过程中，应注意避免滑车神经的损伤。幕上肿瘤切除后，可追踪肿瘤至中颅底，但中颅底前方的暴露受限。本组有两例病例肿瘤延伸至中颅底，但术后均残留了小部分中颅底肿瘤。

局限性

真正意义上的岩斜脑膜瘤是指起源于上2/3岩斜裂硬膜，且局限在三叉神经内侧的肿瘤。在本组只有4例病人属于此类型，但是，岩斜区脑膜通常会扩展至邻近区域（天幕上区域以及岩幕区域）。因此广义上说岩斜区脑膜瘤应包含岩斜、蝶岩斜、斜坡、岩尖、Meckel囊以及天幕的脑膜瘤。Ichimura等将岩斜区脑膜瘤分为4类：上斜坡、海绵窦、天幕、岩尖。本组并不包含以海绵窦为主的岩斜区脑膜瘤，EFL-SCITA对于海绵窦的暴露有待于进一步的解剖研究及临床实践。

内镜提供了一个近距离和广角的观察，从而越来越被人们所接受。许多显微神经外科医生认为在必要时倾向于使用内镜观察手术，他们认为全内镜下切除岩斜脑膜瘤需要精细的双手分离、三维的立体解剖、熟练的手眼以及器械间的协调，因此全内镜下完成复杂颅底外科手术是不合适的。而我们的EFL-SCITA采用气动固定臂来固定内镜，可解放术者双手来进行精细解剖，与助手扶镜相比，这种方式可减少主刀与助手间的不同步所造成的损伤。

结论

内镜下远外侧幕下小脑上入路治疗岩斜区脑膜瘤是可行且有效的，适用于除海绵窦为主的所有岩斜区脑膜瘤。它较外侧及前方入路简化了开颅手术的程序，避免了复杂和危险的岩骨磨除，且不需牵拉颞叶，同时较乙状窦后入路降低了反复在神经血管间隙间操作所致损伤的风险。

第一作者简介

谢涛副主任医师

复旦大学附属中山医院

博士，副主任医师，硕士研究生导师

主攻神经内镜微创外科手术，擅长经鼻颅底及脑室外科的解剖与临床研究和神经系统影像新技术；致力于垂体腺瘤与胶质瘤的基础和临床运用研究

目前主持和参与国家重点研发计划、上海市科委课题和卫计委课题共4项，曾并入选上海市科委青年人才扬帆计划

以第一作者在《Neurosurgery》《operative neurosurgery》《Endocrine》《World neurosurgery》和《Acta Neurochir》等权威刊物上发表论文，参编《导航微创神经外科手术学》《松果体区肿瘤内镜微创神经外科手术学》和《Skull Base Surgery: Strategies》等专著，并参译多部神经外科专著

王玉社副主任医师

河南省人民医院

博士，副主任医师，硕士研究生导师

参加工作10年，具有丰富的临床经验，完成手术200余例/年

以第一作者在中华核心系列杂志论文5篇、SCI论文2篇、国家核心期刊论文2篇，主持河南省科技厅科研攻关课题1项

通讯作者简介

张晓彪主任

复旦大学附属中山医院

博士，复旦大学附属中山医院神经外科主任，博士生导师，复旦大学基础医学院双聘教授

中国医师协会内镜医师分会常委、副总干事

中国医师协会神经内镜专委会副主任委员

欧美同学会神经内镜专委会副主任委员

上海抗癌协会神经肿瘤分会副主任委员

在国内率先报道采用EEEA鞍上三脑室颅咽管瘤、Meckel’s囊肿瘤、颞下窝肿瘤和齿状突切除技术，内镜SCITA切除松果体区、丘脑肿瘤和岩斜区脑膜瘤等

国际上，率先报道运用3D-FIESTA MR技术评估颅底中线病变，率先采用对侧后纵裂经大脑镰楔前叶入路切除侧脑室三角区脑膜瘤，联合内镜经鼻入路齿状突切除加后路减压复位固定治疗颅底凹陷症和内镜经鼻终板入路切除三脑室内颅咽管瘤

进行全系列内镜幕下小脑上入路（SCITA）的研发和推广运用，丰富了神经内镜技术运用领域，特别有利于松果体区肿瘤和岩斜区脑膜瘤的手术切除；2013年以来运用假包膜外分离技术切除垂体腺瘤，显著提高了肿瘤的全切率，报道GH腺瘤内分泌缓解率达国际最高水平；提出全内镜神经外科的概念，积极倡导、推广和实践神经内镜技术在神经外科手术全领域的运用；2019年11月发起创立了长三角神经内镜创新联盟，促进区域内神经内镜技术的推广和创新工作

主编《内镜导航微创神经外科手术学》和《松果体区肿瘤内镜微创手术学》，参编美国Walter C. Jean主编的《Skull Base Surgery：Strategies》等专著

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