一
序
2021年中国人口老龄化数据分析：65岁及以上人口突破2亿（数据来源：中商产业研究院数据库）
由上述图表分析来看，我国人口平均寿命逐年提高，伴随的是由于老年人随着年龄的增长，各种脏器及其功能会逐渐出现老化和减退，整体体力和抗病能力日趋下降，再加病前心、肝、肾、肺等主要脏器的伴发病多，病发后各类并发症多，一旦发生脑出血，其病情多较危重和复杂，因此在重视全局下如何突出个体化的救治就显得更为重要，稍有不慎就会影响疗效甚至病人的生命安全。
由于传统的内科治疗尚不能有效地消除脑出血的急性占位效应和继发颅内压增高所导致的脑疝威胁，也不能促进血肿周边受压而未被破坏的神经组织的功能恢复，因而只能是脑出血的基础治疗。开颅血肿清除术虽可彻底清除血肿、直视下止血和内外减压，确是一种彻底的治措施疗；但因此类病人年老体弱的多，病情危重的多，病前伴发病的多和病后并发症的多，而难能耐受开颅手术的创伤，再加术后并发症多等因素而受到一定的限制。脑出血血肿微创穿刺引流术具有简便易行，无须全麻、输血和特殊器械，适合于大脑和小脑不同部位、类型和大多数病期的脑出血老年病人，且能及时清除、引流血肿和缓解脑疝，手术创伤小和术后并发症少等优点，现已广泛应用于临床和获得了明显疗效。
近期我科应用3D打印技术微创治疗多例中小量高血压性脑出血患者，取得了良好的效果，现汇报如下：
二
病例
病例一：刘英W，男，77岁，以“突发头晕伴言语不清3小时”入院。3小时前不明原因出现头晕，呈持续性，伴头痛，持续性，轻度恶心、呕吐一次，胃内容物,无呕血,无抽搐、失语、肢体瘫痪和大小便失禁，急诊头颅CT检查提示:左侧基底节区脑出血。查体：BP 185/105mmhg，朦胧状，被动体位，检查时不能合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5MM，对光反射迟钝。颈部稍抵抗，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧上下肢体肌力0级、肌张力差，左侧肌力、肌张力基本正常。神经系统:生理反射存在，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查提示：左侧基底节区脑出血。初步诊断:1.左侧基底节区脑出血。2.原发性高血压 3.级极高危。
入院时的颅脑CT
仔细分析该CT片，可见左侧基底节区高密度血肿及外上方低密度血肿渗出液，二者均可导致占位效应，引起纤维束破坏，导致神经症状。
三维计算血肿体积：19.2ml(红色部分)+7.3ml（绿色部分）=26.5ml，根据中国脑出血诊治指南（2019年版）：符合手术指征。
发病72h内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用月微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(II级推荐，A级证据)
三维设计经额顺血肿长轴穿刺、避开额窦的穿刺路径
设计3D穿刺导板，规划手术方案，从不同方位观察穿刺路径
通过3D打印机打印的1：1个体化穿刺导板
术中依据穿刺导板经行手术治疗，实现术前规划意图
血肿渗出液及混杂血肿顺引流管引出
术中首次缓慢抽吸出血肿约12ml，留置引流管继续引流
术后应用尿激酶一次，术后36小时CT复查，引流管位置良好，血肿引流基本干净。
术后第七天CT复查如下，患者神志清，精神可，饮食、睡眠正常，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常；右侧上肢肌力1级，下肢肌力2-3级，肌张力低，正在康复中......
病例二：李纯Z，女，80岁，以“突发右侧肢体无力四小时”为主诉入院。入院四小时前突觉右侧肢体无力,遂倒地,后一直未完全清醒，不能言语,伴恶心,无呕吐，小便失禁，无抽搐、大便失禁，急诊CT检查示:左侧基底节脑出血。查体:昏睡状，呼之能应,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm，对光反射迟钝，颈部抵抗，项部压痛,双肺呼吸音粗,心律整齐,四肢无畸形,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力0级。初步诊断:1.左侧脑出血 2.高血压病 3.右肺部多发结节，纵膈淋巴结肿大4.心影大，心包积液(胸部CT检查)。
入院时CT检查：
三维重建血肿量约17ml
为改善肢体功能、促进血肿排出，减少脑部进一步受压，减少卧床时间及各种并发症发生几率，手术拟行3D打印导板下微创手术治疗。
术中经额顺穿刺导板微创手术治疗，0.5cm切口
首次缓慢抽吸出血肿约10ml
术后第一天复查颅脑CT，引流管位置良好，残余血肿明显减少
依据术后CT重建，残余血肿约2ml，术后第一天血肿清除率：88.23%，患者神志清，精神好，运动性失语，左侧上下肢肌力5级，右侧0级，继续治疗中......
病例三：黄明G，男，66岁，以“意识不清伴呕吐三小时”入院。于三小时前发现患者晕倒在地上，意识不清，伴恶心、呕吐(呕吐物为少量胃内容物)，左侧肢体可不自主轻微活动，无发热，无四肢抽搐及口吐白沫等其余伴随症状，急诊CT检查示:1.左侧脑出血破入脑室系统，腔隙性脑梗塞，脑软化灶,2.两肺渗出性改变。既往“高血压”病史多年，未正规治疗。查体:神志呈中昏迷状态，GCS 5 分;无言语反应，刺痛时肢体屈曲、不能定位等，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约2.0mm，右侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射消失;颈抵抗感，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力不配合。神经反射:左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。初步诊断:1.左侧脑出血破入脑室系统。2.腔隙性脑梗塞。3.高血压病。
入院时CT检查：
三维计算血肿量约28.6ml，规划穿刺路径
设计3D穿刺导板
床边手术微创治疗
术后14小时CT复查，残余血肿约16.8ml，引流管位于血肿中心，患者意识好转，呈嗜睡状，给予尿激酶血肿腔内应用一次。
尿激酶应用一次后，引流情况
术后38小时CT复查，血肿引流基本干净，拟拔除头部引流管，继续治疗中......
三
跋
对于需要手术治疗的高龄脑出血来说，微创穿刺及精准定位是关键！离开了微创的手术治疗对基层疾病多、体质差的高龄患者来说是一种极大的打击；对于多发疾病、需要个体化治疗的老年患者来说，无精准，不治疗！
1、对于高龄脑出血，微创穿刺置管引流术是一种相对积极的治疗方法；
2、精准定位是手术良好效果的必要保证；
3、3D打印导板下微创穿刺手术治疗避免了有框头架对家属带来的视觉冲击和二次CT扫描；
4、减少了手术医师术中的工作量和对精准需求的担忧；
5、避免了全麻对高龄患者的生理打击；
6、缩短住院时间，减少长期卧床的并发症。
本篇民权县人民医院神经外科脑出血3D打印微创团队
作者：吴阳 主任医师 单位：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心
民权县人民医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3D Slicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。
民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、术前模拟规划、临床教学等等，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!
科室联系电话：神经外科 0370--3107373
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