病例特点
男性，44岁，头晕、复视，构音障碍1月余，mRS：1分，MR提示脑干梗死，基底动脉扩张。（图1）
图1
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视频2
椎-基底动脉冗长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD），症状性病变，提示病情仍在进展，应予以积极干预。
以编织型支架串联接续放置，自基底动脉远端至左侧椎动脉，构筑新的管腔，同时闭塞右侧椎动脉消除支架管腔外的直接血流。
注意事项：a该术式缺血并发症率高，术前应予以充分抗血小板，术中予以预防量替罗非班，术后依据病情逐步减量；b本例病变扩张显著，明显超出支架的最大直径，术中支架会明显短缩和不贴壁，要注意保持支架内导丝的稳定，以保证支架植入的延续性；c左侧椎动脉内应延续足够长度的支架，以增加整个支架体系的稳定性，避免后续的短缩；d应确保右侧椎动脉完全闭塞。
常规全麻后股动脉入路，将Evony 6F（Cerenovus）送至左侧椎动脉V2远端，路径图指引下，将Vasco 28（Balt）导管置于BA顶端，送入LEO+（Balt）5.5-75mm在BA顶端释放，之后沿支架内导丝将Vasco导管送入支架内，送入第二枚LEO+5.5-75mm支架（图2：蓝色虚线），与第一枚支架部分重合后延续释放，以此方式依次再次植入两枚LEO+5.5-50mm支架（图2：绿色虚线），复查造影见支架内血流通常，各分支动脉显影无延迟。再将Evony送至右侧椎动脉V2段，以弹簧圈闭塞右侧椎动脉V3段（图2）。
图2
患者术前即口服阿司匹林100mg 1/日，替格瑞洛90mg 2/日，术前聚集率分别为8.6%和19.5%；术中释放第一枚LEO+支架后予以静脉推注替罗非班5ml，并5ml/h维持泵入；术后即刻患者情况良好。替罗非班逐步减量至3ml/h时，患者出现复视，构音不清，四肢无力及共济失调表现，mRS：4分；替罗非班加量至5ml/h后症状缓解；维持24小时后再次减量，至3ml/h时再次出现上述表现。后予以应用低分子肝素，5000iu 2/日，症状改善，3日后更替为达比加群酯110mg 2/日（表1）。此后患者神经系统情况稳定，复查MR未见新发梗死，可见支架内流空良好，支架外血流缓慢（图3），术后10天出院，mRS：3分。
表1
图3
患者自术后开始发热，未找到感染证据，发热持续30余日体温回归正常（图4）
图4
患者出院后自行康复，共济失调症状逐步改善，术后1月将替格瑞洛改为氯吡格雷75mg 1/日；术后4月复查时mRS：1-2分。造影提示管腔重塑良好，MR提示支架外血栓形成（图5）。予以停用氯吡格雷，等待二次复查。
图5
椎基底动脉冗长扩张症（VBD）是一个形态学的诊断，其本质是动脉壁内中膜弹力层的缺失，血流广泛渗入动脉壁导致滞留和扩张的夹层性病变，因此也称为椎基底动脉夹层动脉瘤。动脉血流不断冲击管壁，引起进行性的延长与扩张，正如“洪水猛兽”一般。VBD因其自身的形态特点和其所处的解剖部位，使外科手术无从下手，临床上小规模的病例报道显示介入治疗的前景较为光明。未累及基底动脉的VBD治疗方式较为简单，无论是闭塞还是保留载瘤动脉，均可获得满意疗效。但是一旦累及BA，闭塞动脉显然不可为之，植入支架重塑管腔的重建性手术是目前最为常见的选择，但是手术的效果及并发症率差别较大，仍存在选择何种支架，支架的金属覆盖率以及是否要闭塞对侧椎动脉等问题。
置入支架的目的是将血流更多的限制在支架腔内，减少对脆弱管壁的冲击，并以支架为构架，通过内皮覆盖的方法重构管腔。文献回顾显示，介入治疗VBD采用的支架方法较为多样。支架的类型几乎涵盖目前临床上用于辅助动脉瘤栓塞的全部支架；多支架串联植入（telescope technique stenting，TTS）是较为普遍的支架置入方式，重叠的层数并没有显著的规律，支架的数量主要取决于病变的长度，由于编织支架的金属覆盖率较高，网孔更加致密，其对血流的导向作用更强，是TTS的常用支架。LEO支架因其具有更长的型号，在一些中心受到更多的青睐。受生产工艺的限制，5.5mm外径的LEO支架经过推挤可扩张至6.7mm，是目前外径最大的颅内支架。从介入治疗的角度考虑，BA扩张超过支架的最大外径可能导致支架与血管内壁不能完全贴合，称之为支架贴壁不良（stent malappostion，SM）。长节段的SM造成支架的稳定性下降，导致支架移位，可选择在支架的外部进行弹簧圈填塞，但同时会增加BA穿支血栓事件的发生，最适合的填塞密度尚没有答案。我中心的做法通常是在有囊性扩张的部位采用较为致密的填塞，而弥漫性扩张则采用大而长的弹簧圈疏松填塞。
在椎-基底结合部扩张的病例中，对侧椎动脉的血流受到支架外壁的阻挡，部分血流会持续为支架外的管腔进行供血，我们称之为支架外血流（outside-stent flow，OSF），持续大流量的OSF是影响重塑和导致复发的重要原因，因此需要通过闭塞椎动脉来消除。
Vasco28导管是5.5mm LEO+支架的适配导管，尾端外径3.4F，是目前最粗的颅内支架输送导管；头端有45°的预塑形，导管质地较硬，需要较强的支撑导管，操作时建议导丝先行，导管跟进至预先设计好的支架头端位置即可。减张后送入支架，由于导管较硬，推送支架时较为稳定，但推送75mm支架（导管内长度104mm）时仍应时刻观察guiding头端的位置。
在直径＞6.7mm的瘤腔内释放LEO时，短缩非常明显，无论是否推挤，其外径都将扩张至6.7mm，而长度将缩短至51mm；本例病例扩张显著且长度超过50mm，因此第一枚支架释放后其尾端悬空于瘤腔内，此时的关键步骤是要保证Vasco28能够顺利跟进支架内，因此要时刻观察支架内导丝头端的位置，避免其退出支架。
多个LEO支架的植入会导致血栓事件的增加，本例患者应用了三种抗血小板药物仍未能有效控制血栓的发生，除了病变本身的特点以外，可能还与抗栓途径有关；本例手术的方案是将原本的瘤腔进行分隔，使支架外腔血栓化，由于支架外腔的血流较为缓慢，其血栓的成分可能更类似于静脉内的血栓，而非支架内腔中以血小板为主的血栓；因此，单纯的抗血小板治疗可能难以延缓血栓化的速度，这也可能是加用了抗凝治疗后病情得以稳定的原因。4月复查凝血时Dimor升高，提示抗凝药物仍在发生着作用，这也是我只减抗聚，未停抗凝的原因。但多种抗栓药物联用的“鸡尾酒疗法”所伴随的出血风险还是令人担忧的。
本例患者使用了5个支架，第5个支架在哪里？下期揭晓。
杜志华
解放军总医院第一医学中心
主任医师，神经介入专业硕士，解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授；2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部，2006年开始从事神经介入诊疗工作
在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文，累计影响因子近20分
